·案例报道·

妊娠期急性脂肪肝并肝坏死1例

丁自娇1,王云云1,朱少华1,2,刘 茜1

(1.华中科技大学同济医学院法医学系,湖北 武汉 430030;2.苏州大学司法鉴定中心,江苏 苏州 215000)

关键词:法医病理学;妊娠;脂肪肝;肝坏死

1 案 例

1.1 病史摘要

某女,23岁,G1P1,既往体健,无家族性遗传病史。孕39周查肝功能正常,超声显像检查示:肝切面形态正常,肝内光点分布欠均匀,肝内未见明显局限性异常回声。某年11月4日,因“孕39+3周,胎心音不规则1 d”入院就诊,检查见脐带绕颈及胎儿窘迫,遂行剖宫产术娩出一活女婴,术中失血约200mL。2d后出现“恶心、呕吐、干咳、无痰,不能平卧,稍活动即感心慌”等症状和体征。血常规示:白细胞升高,血红蛋白降低。肝肾功能检查示:丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、尿素氮升高。后因“剖宫产术后3d,胸闷伴呼吸困难”转上级医院,胸部超声显像检查示双侧胸腔、腹腔积液。行双侧胸腔穿刺引流,左侧胸腔引流出约400 mL血性胸腔积液,右侧胸腔引流出约1550mL淡黄色液体。11月9日因“呼吸困难待查,肝肾功能不全,剖宫产术后”再次转上级医院。肝肾功能检查示:丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、肌酐较前次检查继续升高,总蛋白、白蛋白降低。凝血功能异常,乙型、丙型肝炎血清病原学检查阴性,11月12日在该院抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

死后7d尸体检验。

尸体解剖:尸体长150cm,尸斑呈淡红色,全身见多发点片状皮下出血;左肘部见静脉留置针1枚,左腕部、左足背见多处注射针孔,左胸腋前线第11~12肋间见胸腔引流孔1处,按之见淡黄色液体流出;下腹部见长12cm横行已缝合手术切口,切口处腹壁见5cm×3cm×1cm薄层血肿;双侧胸腔内见约320mL血性冰碴;心包腔内见50mL淡黄色液体,无积血。

组织病理学检验:心脏质量300 g,左、右心室壁分别厚1.1、0.3cm,冠状动脉各支、心腔各瓣膜及心肌无异常。双肺质量1 080 g,质韧,切面见较多血性泡沫状液体流出,肺内小血管及肺泡壁毛细血管扩张、淤血,未检见羊水成分,肺组织呈灶性水肿、气肿及肺出血。肝质量 1080g,大小 19cm×11cm×9cm,表面光滑,包膜皱缩,切面呈红、黄相间的斑纹状(图1),肝组织结构不清,肝细胞见片状坏死及出血,残存肝细胞重度脂肪变性(图2),多数肝细胞内见胆汁淤积,肝窦扩张、淤血,汇管区见少量纤维结缔组织增生及以单核、淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。双肾质量240 g,皮、髓质界限清,镜下肾内小血管及肾小球毛细血管扩张、淤血,部分肾小球肿胀,肾小球囊腔变小,其内见均质红染物,肾近曲小管上皮细胞见坏死,多数肾曲小管腔内可见均质红染的蛋白管型。子宫(含双附件)质量580g,腔内见凝血块,镜下未检见胎盘绒毛成分。

图1 肝切面呈红、黄相间斑纹状

图2 肝细胞片状坏死合并脂肪变性(HE×400)

1.3 常见毒(药)物检验

未检见常见毒(药)物成分。

1.4 法医病理学诊断

(1)重度脂肪肝并急性重症肝坏死;(2)胸腔积液,肺淤血,灶性水肿、气肿及多发性片状出血;(3)肾淤血,肾近曲小管上皮坏死,肾小管管腔内蛋白管型形成。

1.5 死亡原因

该患者符合妊娠期急性脂肪肝致肝功能衰竭为主的多器官功能衰竭而死亡。

2 讨 论

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP),又称妊娠特发性脂肪肝、产科急性假性黄色肝萎缩等,起病急、进展快、死亡率高,是发生在妊娠晚期或产褥早期的一种罕见的致死性疾病,发病率国外约为1/1.0万~1.5万[1],国内约为 1/1.3万~100万[2]。AFLP病因不明,研究推测可能与线粒体脂肪酸氧化功能障碍有关,妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变化等其他因素也可能发挥作用[3]。临床起病无特异性,以乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐为主,或无明显症状,病情发展可出现急性爆发性肝功能衰竭、肾衰竭、胰腺炎、低蛋白血症、弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、昏迷等,常于短期内死亡。死胎、早产及产后出血多见。AFLP典型病理变化[4]:大体解剖见肝呈淡黄色,脂质含量增多;组织病理学表现为肝细胞肿胀,脂肪变性,胞质内充满脂肪滴,且在胞质中围绕在细胞核的周围,HE切片上有时可见少量、大片的脂肪空泡,开始在肝小叶中心带,逐步可累及门静脉区肝细胞,如有明显肝细胞坏死和炎症反应,表明肝损坏严重。

该例患者在医院内死亡,无外伤史,尸表检查及尸体解剖未检见损伤,常见毒(药)物分析均为阴性,可排除损伤、窒息及中毒所致的死亡。其肝组织病理学表现为重度脂肪肝并急性重症肝坏死,实验室检查肝功能、肾功能受损,凝血功能异常,乙型、丙型肝炎血清病原学检查阴性,余各主要器官未检见致死性病变,故认为其符合AFLP导致急性肝功能衰竭而死亡。

AFLP应注意与溶血、肝酶升高及血小板减少(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets,HELLP)综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期重症病毒性肝炎等相鉴别。HELLP综合征表现为溶血、肝功能异常、血小板减少,病理变化主要为门静脉周围或肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积,肝窦内有大片纤维素样物质沉着,甚至出现包膜下或肝实质内出血[5]。妊娠期肝内胆汁淤积症病理检查见肝细胞无明显炎症或变性表现,仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积,毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成[6]。妊娠期重症病毒性肝炎肝的特征性损伤是肝细胞广泛坏死,肝小叶结构破坏,但缺乏急性脂肪变的依据[7]

AFLP发病率低但死亡率较高,一旦发生,易引发医疗损害,法医病理学工作者在日常的检案工作中应充分了解该疾病的特征性表现,在鉴定过程中注意全面系统的尸体解剖及法医病理学检验,为明确死因提供依据。

参考文献:

[1]K S,THUNGA S,NARAYANAN A,et al.Recombinant activated factorⅦin the management of acute fatty liver of pregnancy:a case report[J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(7):1122-1125.

[2]卢庆.妊娠期急性脂肪肝研究进展[J].中国计划生育和妇产科,2010,2(5):73-75.

[3]IBDAH J A.Acute fatty liver of pregnancy:an update on pathogenesis and clinical implications[J].World J Gastroenterol,2006,12(46):7397-7404.

[4]晋茂生.妊娠期急性脂肪肝[J].中华全科医学,2008,6(10):1098-1099.

[5]谭洋,丁文双,田东萍,等.妊娠期急性脂肪肝并发产后大出血死亡 1 例[J].法医学杂志,2011,27(1):73-74.

[6]胡新磊,耿淑坤,李建设.妊娠期急性脂肪肝的早期诊断及治疗进展[J].中国误诊学杂志,2008,8(11):2539-2540.

[7]侯娜.妊娠期急性脂肪肝诊治进展[J].现代妇产科进展,2011,23(4):316-318,321.

通信作者刘茜,女,副教授,博士,主要从事法医病理学和法医毒理学研究;E-mail:caixe_liu0222@tom.com

作者简介:丁自娇(1992—),女,硕士研究生,主要从事法医病理学和法医毒理学研究;E-mail:1650614809@qq.com

文章编号:1004-5619(2018)05-0563-02

doi:10.12116/j.issn.1004-5619.2018.05.028

文献标志码:B

中图分类号:DF795.4

收稿日期:2017-02-05)

(本文编辑:张建华)