·案例报道·

颅脑损伤伴胼胝体病变的因果关系鉴定1例

范礼英1,陈铭子1,罗 玮1,陈云波2,庞艳霞3

(1.温州医科大学仁济学院,浙江 温州 325000;2.台州市看守所,浙江 台州 318000;3.台州学院,浙江 台州 318000)

关键词:司法精神病学;颅脑损伤;胼胝体;因果关系

1 案 例

1.1 简要案情

某年4月4日,被鉴定人瞿某因交通事故致其头部受伤,当即意识不清,经当地医院治疗后仍遗留部分后遗症状,现家属要求对其精神、智能状态与交通事故因果关系进行鉴定。

1.2 病史摘录

某年4月4日,瞿某伤后送当地某肿瘤医院治疗,主诉“头部外伤伴意识不清1 h”。头部CT平扫片示蛛网膜下腔出血,两侧额颞部硬脑膜下血肿,两侧额叶及左颞叶脑挫裂伤,右侧颞顶骨骨折伴邻近头皮血肿,胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤,蝶窦积液。入院后于ICU监护治疗,予护脑、预防感染、营养神经、补液等对症支持治疗后病情平稳,转入神经内科继续行对症治疗。当年5月17日头部MRI示两侧额叶、颞叶脑挫伤吸收期改变,胼胝体上方异常信号,考虑脂肪瘤。患者情况好转,予以出院,出院情况:诉后枕部有轻度胀痛,无明显头晕,无意识不清等不适。查体见神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,后枕部肿胀,压痛(+),颈软,无抵抗,四肢肌力及肌张力无殊,双侧巴氏征阴性。

1.3 法医学检验

1.3.1 情况调查

家属及村委会反映瞿某既往身体健康,系家中独生子,适龄入学,学习成绩可,因其父亲生病,大学期间辍学。伤前在工厂打工。平素性格开朗,社交能力可,与人相处和睦,无不良嗜好。此次伤后,经治疗表现脾气暴躁,记忆力下降,孤僻、退缩,不喜与人交往,不能工作,常诉右侧头部、左侧膝关节胀痛,日常生活能自理。

1.3.2 精神检查

当年11月23日,被鉴定人由其家属陪同进行法医学检查。自行步行入室,意识清,仪表整,衣着适时,年貌相符,表情平淡,接触被动,思维缓慢,但思路清晰,理解力可,问话应答切题,定向力良好,常识、计算力、抽象思维能力明显下降,存在顺行性及逆行性遗忘,近记忆力下降,有一定的意志要求,存在躯体不适主诉,动作行为未见明显异常,未发现其他精神病性症状。中国修订韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised China,WAIS-RC) 测得总智商77,提示边缘智力水平。脑外伤后人格改变评定量表8分,提示轻度人格改变。

1.3.3 实验室检查

头部CT平扫片(图1)示:两侧额叶、左颞叶脑挫裂伤伴灶性出血,蛛网膜下腔出血,两侧额颞部硬脑膜下血肿,胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤。

图1 损伤当天头部CT平扫片

A:两侧额叶、左颞叶脑挫裂伤伴灶性出血;B:蛛网膜下腔出血,两侧额颞部硬脑膜下血肿;C:胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤

1.4 鉴定意见

被鉴定人本次外伤导致了明确的脑器质性损伤,头颅CT检查时发现其患有胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤,该疾病主要表现为癫痫和智力低下。目前无证据表明被鉴定人存在癫痫;被鉴定人考入大学,说明其智力正常,甚至高于普通人群,故认为被鉴定人的目前症状与体征和胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤之间的无因果关系。而被鉴定人此次外伤导致蛛网膜下腔出血、两侧额颞部硬脑膜下血肿、两侧额叶及左颞叶脑挫裂伤,经治疗后目前智力仍处于边缘水平,并存在人格改变以及头痛等躯体症状,反映了损伤部位的功能障碍情况,故可认为被鉴定人的脑外伤及其后遗症与交通事故之间存在直接因果关系。

2 讨 论

本案中被鉴定人瞿某患有胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤。胼胝体是大脑两半球间最主要的有髓纤维的集合体,连接着两侧大脑半球,是由胚胎期的原始终板背侧普遍性增厚后,其上方形成的联合块,后者诱导大脑半球轴突从一侧向另一侧生长,形成胼胝体[1]。如果联合块不能诱导轴突从大脑半球一侧越过中线到达对侧大脑半球,则胼胝体发育不良或畸形。胼胝体发育不良或胼胝体畸形是最常见的颅脑畸形之一[2],主要包括胼胝体完全缺如、胼胝体部分缺如以及胼胝体变薄。胼胝体发育不良临床表现多样,可表现为生长发育迟缓、智力低下、癫痫样发作、肌力和肌张力异常等。叶志球等[3]对12例儿童胼胝体发育不全的患儿进行研究,结果发现80%~90%的胼胝体发育不全是有症状的,主要是癫痫和智力低下。此外,ADAM等[4]报道胼胝体发育异常还可以有其他表现,如双手运动不协调、偏头痛、易怒、恐惧、四肢颤抖、吞咽固体食物困难、无法融入社会等。而姬西团等[5]研究发现胼胝体脂肪瘤病程可达10年以上,症状偶可自行缓解;当脂肪瘤不位于脑重要功能区时一般不出现神经系统症状和体征。葛美等[6]对16例患者进行研究,结果发现存在癫痫发作8例(50%),智力落后5例(31.25%),无症状2例(12.5%)。叶志球等[3]研究与此结果一致。本案中瞿某生长发育无殊,既往身体健康,且考入大学,说明其智力水平高于普通人群,且无证据证明被鉴定人存在癫痫,说明其虽然胼胝体发育不良合并胼胝体脂肪瘤,但无症状。

冯正执等[7]对颅脑外伤致精神障碍40例患者的临床研究分析发现,记忆力障碍16例(40%)、智力障碍23例(占 56%)、情感障碍21例(50.5%)、行为障碍7例(占 17.5%)、人格障碍 13例(32.5%),其中脑挫裂伤或(和)颅内血肿或硬脑膜下血肿患者导致记忆力障碍14例、智能障碍23例、人格障碍13例。出现精神障碍的类型与脑损伤部位也有一定关系,额叶、颞叶或额颞叶损伤导致记忆力障碍12例、智能障碍12例、人格障碍12例。瞿某本次受伤诊断为“头部外伤、蛛网膜下腔出血、两侧额颞部硬脑膜下血肿、两侧额叶及左颞叶脑挫裂伤”,伤后表现为脾气暴躁,记忆力下降,孤僻、退缩,不喜与人交往,常识、计算力、抽象思维能力明显下降,存在顺行性及逆行性遗忘,近记忆力下降。WAIS-RC提示边缘智力水平。脑外伤后人格改变评定量表提示轻度人格改变。瞿某目前的临床表现反映了损伤部分的功能障碍情况,并且与冯正执等[7]的研究结果一致,故认为损伤及其后遗症与本次交通事故之间存在直接因果关系。

值得注意的是,此案例中被鉴定人瞿某考入大学,可以证明其损伤前智力水平正常,如果缺少佐证材料则难以判断外伤与自身疾病的关系。

参考文献:

[1]RADHOUANE A,KHALED N.Corpus callosum agenesis:role of fetal magnetic resonance imaging[J].Asian Pac J Reprod,2016,5(3):263-265.

[2]杜鹃,沈璐,廖伟华,等.胼胝体发育不良临床、磁共振成像分析(附 116 例)[J].卒中与神经疾病,2010,17(1):28-31.

[3]叶志球,郭庆禄,冯长征,等.儿童胼胝体发育不全的临床表现和 CT 征象分析[J].现代医用影像学,2008,17(2):82-84.

[4]ADAM G,KORKOVA A,STOYANOVA E,et al.Clinicaland neuroimaging studies in dysgenesis of corpus callosum:a case report[J].Neurosonol Cereb Hemodynami,2016,12(1):13-21.

[5]姬西团,唐立善,陈文,等.胼胝体发育不良伴颅内多发脂肪瘤 1 例报告[J].陕西医学杂志,1997,26(9):565-566.

[6]葛美,蒋维武,林学超,等.胼胝体发育异常临床特征及磁共振的诊断价值[J].实用儿科临床杂志,2005,20(4):351-352.

[7]冯正执,刘秋华,李亚平,等.颅脑外伤致精神障碍40例临床分析[J].广西中医学院学报,2005,8(3):73-75.

通信作者庞艳霞,女,讲师,主要从事司法精神学鉴定与研究、心理学教学与研究;E-mail:602461596@qq.com

作者简介:范礼英(1994—),女,主要从事司法精神病学鉴定;E-mail:1458907876@qq.com

基金项目:上海市法医学重点实验室(司法鉴定科学研究院)开放基金资助项目(KF1606)

文章编号:1004-5619(2018)05-0575-02

doi:10.12116/j.issn.1004-5619.2018.05.034

文献标志码:B

中图分类号:DF795.3

收稿日期:2018-04-02)

(本文编辑:张钦廷)