1 案 例
1.1 简要案情和病史摘要
周某，女，66岁，某年2月8日因“右耳耳鸣伴听力下降2~3年，病情逐渐加重约1年”至某县人民医院就诊。查体：右侧外耳道被耵聍栓塞致外耳道口、外耳道及鼓膜情况视不清。为进一步查清病情，行头颅CT检查，未发现异常，诊断为耳鸣，予行耳道异物取出术。取耵聍时耵聍钩尖端朝向耵聍，取出过程中患者感到疼痛，后有少许渗血，遂停止操作。随后患者出现右侧面部短暂麻木，继之出现右侧口角歪斜，考虑为一过性面瘫，予消毒并观察约20 min后未好转，遂予住院进一步治疗。入院查体：右侧额纹变浅，右侧眼睑闭合不全，双眼球活动自如，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角向左歪斜，伸舌居中，咽反射存在。初步诊断为周围性面神经麻痹。入院后予激素抗感染、营养神经及理疗、康复等治疗。2月15日，患者右侧眼睑闭合不全较前稍减轻，口角歪斜同前，无面部麻木。当日告知患者目前耳内是否为耵聍仍不明确，有胆脂瘤及其他可能（暂不明确），建议至上级医院进一步检查明确诊断，否则可能延误诊断及治疗，导致病情加重。患者家属认为患者的面神经麻痹系医方掏耵聍所致，拒绝至上级医院进一步诊治。2月17日乳突CT示：右侧外耳道扩大伴软组织增厚。3月11日耳内窥镜检查示：右侧外耳道见霉菌生长，外耳道内肉芽生长，见脓性分泌物。再次告知患者因耳道异物取出术过程中发生面瘫，考虑原因为损伤性，并多次建议患者及家属至上级医院就诊以明确诊断，患者及家属拒绝。经继续治疗，患者右侧周围性面瘫较前有所好转，再次建议至上级医院就诊，患者及家属表示同意。
同年3月13日，周某因“右侧面瘫1个月余”至某省人民医院就诊。查体：右侧外耳道后壁破坏，骨质缺损，乳突腔内见肉芽样物，鼓膜不见，右侧额纹变浅，右眼闭目有缝隙但可遮盖住角膜，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧偏斜。肌电图检查提示右侧面神经受损。诊断：面神经功能障碍，外耳道炎，乳突炎。周某返回某县人民医院继续治疗。4月18日耳内窥镜检查示：右侧外耳道充血，见黏性分泌物及肉芽样物。4月22日患者出院。出院情况：右侧眼睑闭合不全较前减轻，口角歪斜稍好转。
1.2 法医学鉴定
体格检查：右侧额纹变浅，右侧眼睑不能完全闭合，伸舌无偏斜，示齿时口角稍向左侧偏斜，鼓腮尚可；右侧外耳道内分泌物多，后上壁有骨质破坏，中耳腔内可见肉芽生长及脱落上皮。
阅片所见：某年2月8日头颅CT片提示右侧外耳道后壁破坏，骨质部分缺损；2月17日乳突CT片提示右侧面神经骨管部分缺损，听小骨有破坏，不连续。
1.3 鉴定意见
某县人民医院在对周某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与周某周围性面瘫的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要原因。
2 讨 论
2.1 关于医疗过错及因果关系
根据患者某年2月8日就诊时的病史和症状，医方给予头颅CT检查符合诊疗原则，但医方未能仔细审阅患者的头颅CT片，亦未行听力学检查或颞骨CT进一步明确病因，即予行耵聍钩取出“耵聍”这一操作不够谨慎。鉴定时复阅患者治疗前的头颅CT片，提示其右侧外耳道后壁破坏、骨质部分缺损，说明患者在医方治疗前即已存在耳部的基础病变，并非普通的耳道耵聍栓塞。医方对患者存在的病变未能充分认识，对存在该病变的患者行耳道异物取出术的风险预估不足，亦未能将该治疗风险告知患者，存在过错。患者出现面瘫症状后，医方予收入院治疗，并建议至上级医院就诊，此时的处理符合医疗原则。
耳道胆脂瘤早期一般无明显不适，体积较大时，可引起耳堵塞感、耳鸣、听力下降等症状，巨大的外耳道胆脂瘤可破坏外耳道骨壁，侵犯乳突及上鼓室，并发胆脂瘤型中耳乳突炎，该病变进一步扩展或手术操作刺激等均可导致面神经损伤，从而引起周围性面瘫[3-4]。对于无合并感染的胆脂瘤，可用器械去除或行外耳道冲洗去除。对于感染严重、取出困难者，则需在全麻内镜或显微镜辅助下行手术治疗，根据胆脂瘤局部破坏的程度选择合适的手术方式[1]。本例患者的胆脂瘤已侵及中耳，面神经骨管部分缺损，提示胆脂瘤巨大且已累及面神经[5]，直接用器械无法去除，而医方在无任何措施的情况下，行耳道异物取出术，术中操作无法避免刺激、牵拉所受累的面神经，导致面神经损伤。
综上所述，本例患者面瘫的发生考虑系在自身存在耳部病变的基础上，因医方行耳道异物取出术治疗，刺激、牵拉面神经所致。患者目前的状况主要与其自身病变有关，但医方在治疗前对患者存在的耳部病变未能正确诊断，对治疗风险预估不足，进而导致未能在治疗前告知患者相关的治疗风险，故与患者因接受治疗而引发面瘫的后果之间亦存在一定的因果关系。鉴于耳道胆脂瘤在临床上相对少见，基层医生对该病缺乏认识，基层医院未设置相对专业的耳鼻喉科，且检查设备落后，遇到该种耳部病变一般很难考虑到系耳道胆脂瘤。另外，该疾病如不治疗，病变进一步加重也有导致面神经损伤、周围性面瘫的可能；若治疗，仍必须先行外耳道清理，仍有刺激牵拉导致面神经损伤的风险，加之在面瘫发生早期，医方曾建议患者及时至上级医院就诊，但患方多次拒绝，客观上也影响了其面瘫的有效治疗。故综合分析认为，医方医疗行为中存在的过错与患者周某周围性面瘫的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要原因。
2.2 体会
目前，部分医疗损害案件系医生在治疗前未能仔细查阅患者的相关检查结果，导致无法充分认识到相关疾病及治疗风险并告知患者及家属，使患方对自身疾病的复杂性不能得到充分的认识，在治疗后出现并发症时亦不能接受，从而导致医疗损害案件的发生。临床工作者在诊疗过程中应对患者的病情有充分、全面的认识，预估可能出现的治疗风险，并将相关风险充分告知患者，履行预见与防范及告知义务[6]，可避免一些不必要的医疗纠纷。另外，本案既存在患者疾病复杂等自身因素，也存在当地医疗水平有限的客观因素，还存在医方的医疗过错因素，在对此类案件进行因果关系及原因力分析时，应当全面考虑各种因素，尽可能出具客观、公平的鉴定意见。
参考文献
外耳道胆脂瘤的临床特点与手术方式的选择
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Clinical characteristics and treatment of external auditory canal cholesteatoma
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周围性面瘫的病因和治疗
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面瘫病因的研究进展
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10
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Research progress of the etiology of facial paralysis
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中耳胆脂瘤累及面神经的临床分析
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