某日晚，徐某报警称其丈夫张某摔倒在家中，人已死亡。死者张某，男，51岁，长期酗酒，1年前曾因酒后摔倒致硬脑膜下血肿，行双侧去骨瓣减压+颅内血肿清除术，后遗下肢活动不便。徐某反映张某经常发生酒后摔倒的情形。

现场整齐。尸体位于主卧靠窗处，头西脚东仰卧于床边地面，左侧口角见流注状血迹，左足背有滴落状血迹。头部北侧见一垃圾桶，内有烟头、卫生纸及少量血性液体。

尸表检查：鼻腔内见血痂，左侧口角见流注状血迹，牙龈及唇颊黏膜未见损伤。躯干、四肢见散在类圆形皮肤破溃伴血痂附着，直径0.2~0.6 cm（图1）。

尸体解剖：头皮下无出血，双侧颞肌无出血，双侧额颞部见开颅术后骨窗，硬脑膜外无出血。左侧骨窗人工硬脑膜下见4.5 cm×4.0 cm薄层血肿。蛛网膜下腔广泛出血，以左侧大脑半球明显并在脑底部聚集（图2A），脑室积血（图2B）。脑组织无挫伤出血，颅底无骨折。脑表面血管淤血，脑底动脉环形态、结构正常，基底动脉快速注水试验未发现破裂血管。肋骨无骨折，肺淤血、肿胀。心血呈暗红色，不凝固。气管、支气管腔内见血性液体。胸腹腔器官无破裂、出血。

组织病理学检验：脑组织充血、淤血，左侧大脑半球、脑底部蛛网膜下腔出血。脑内小血管及神经元周隙显著增宽，血管周围多见漏出性出血（图3A）。未见明显血管畸形及异常。中脑及脑干表层多见肿胀红染的胶质细胞。冠状动脉开口、冠状动脉壁及走形未见异常，间质静脉及毛细血管淤血，心肌间质可见红细胞（图3B）。双肺间质充血、淤血，肺泡腔内充满粉红色水肿液伴大量红细胞（图3C）。肝细胞水肿，偶见点状肝细胞坏死伴淋巴细胞浸润。肾小球及间质淤血，髓质见漏出性出血。

初次检验：在心血中未检出常见有机磷类农药、氨基甲酸酯类农药、菊酯类农药、安眠药和毒鼠强成分，检出乙醇成分（0.72 mg/100 mL）。

心血复检：检出溴敌隆成分，因含量较低，无法定量。

妻子徐某交代，死者生前与其不和，近期矛盾激化，故于事发前2 d，将1包溴敌隆分2次投入张某喝的牛奶中。

张某系溴敌隆中毒死亡。

溴敌隆属第二代长效抗凝血灭鼠剂，亦称超级华法林类毒物，主要通过与维生素K环氧化物还原酶复合体不可逆结合，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，进而导致维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）及蛋白质C、蛋白质S的生成障碍，引起凝血功能障碍。中毒最常见的临床表现为出血，可见于各实质器官和黏膜。其中，血尿、牙龈出血、鼻衄、消化道出血、瘀斑是溴敌隆中毒最具特征性的表现。颅内出血是溴敌隆中毒少见但最严重的并发症，极易引起死亡^[1]。溴敌隆中毒致死血质量浓度为0.20 mg/L^[2]，对不明原因出血应及时行血液毒（药）物检测以明确诊断^[3]。本例中死者除蛛网膜下腔广泛出血外，组织病理学检验发现，多器官漏出性出血，排除肝硬化、脾肿大等导致凝血功能障碍的基础疾病，排除脑血管畸形、病变等导致病理性蛛网膜下腔出血的因素，高度怀疑抗凝血药物中毒，心血中检出溴敌隆成分。因此认为，死者张某系溴敌隆中毒致凝血功能障碍继发蛛网膜下腔出血死亡。

本例在办理过程中，死者妻子徐某不同意行尸体解剖，阻挠组织病理学检验，并以死者长期酗酒、经常摔跌为由多次误导侦查，企图诱导公安机关定性为一起意外事件，导致鉴定过程拖沓被动，险些因检验不全而酿成错案。总结原因在于：（1）不典型的尸体征象。本例死者从中毒到死亡历时短，临床表现隐匿，就诊资料缺如，尸表检查及尸体解剖未发现多发器官黏膜出血征象，导致鉴定人未能在第一时间怀疑抗凝血药物中毒，给嫌疑人留下可乘之机。（2）迷惑性的直接死因。本例直接死因为蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血分为损伤性和非损伤性。非损伤性蛛网膜下腔出血是指脑部自身病变或疾病状态引起的出血，一般量大而弥散。乙醇具有直接扩张血管、间接增加血管内血液充盈度和抑制凝血机制等作用，一旦有即使很轻微的外力也容易发生破裂出血^[4]。本例中死者有酒后摔倒史，头部手术导致脑组织保护性降低，血液中检出乙醇成分，极易让鉴定人先入为主，主观臆断蛛网膜下腔出血为自身因素所致而定性为一起普通的意外事件，并一度放弃行组织病理学检验查明根本死因。（3）毒（药）物检验手段不足。受仪器设备、人员等因素制约，基层公安机关开展毒（药）物检验种类有限，仅对一般毒（药）物进行常规排除。由于溴敌隆相对分子量大、极性强、难以气化、热稳定性较差等物理特性，加上中毒潜伏期长、中毒者体内含量不高等因素，主要依靠液相色谱-质谱联用仪来定性^[5]，对毒（药）物检验要求高。基层鉴定部门不具备该检验能力，成为本例延迟破案的原因之一。（4）脱离现场检验尸体。本例死者口鼻腔内有血迹，足背袜面上有滴落血迹，尤其是现场垃圾桶内有血性液体，说明其有消化道、呼吸道出血史，但未引起鉴定人足够的重视，值得反思。

随着溴敌隆（抗凝血灭鼠剂）在社会中的广泛应用，利用其投毒致伤、致亡的案件时有发生，尤其是死亡案件，往往缺乏明确的中毒资料，加上尸体征象不典型，毒（药）物检验不全面，给一线办案部门带来很大难度和风险。本例无肉眼可见的器官、黏膜出血，仅以蛛网膜下腔出血为主要特征，最终通过组织病理学检验，发现全身多器官漏出性出血后才出现了案情转折，复检出溴敌隆成分，从而明确了案件性质。