法医学杂志, 2022, 38(3): 426-428 DOI: 10.12116/j.issn.1004-5619.2020.200904

案例报道

糖尿病酮症酸中毒腹痛误诊为急性阑尾炎医疗损害1例

于闹海,1, 史肖倩2, 杨帆1, 辛永祥2, 张孟周,3,4

1.北京秦镜科技有限公司司法鉴定中心,北京 106628

2.北京明正司法鉴定中心,北京 100070

3.司法文明协同创新中心,北京 100088

4.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室,北京 100192

通讯作者: 张孟周,男,博士,主检法医师,讲师,主要从事法医病理学及法医临床学教学、研究及鉴定;E-mail:mzzhang@cupl.edu.cn

编委: 高东

收稿日期: 2020-09-02  

基金资助: 中国政法大学青年教师资助计划资助项目.  10820710

Received: 2020-09-02  

作者简介 About authors

于闹海(1991—),男,主要从事法医病理学及法医临床学鉴定;E-mail:365666530@qq.com

关键词: 法医学 ; 急性阑尾炎 ; 糖尿病酮症酸中毒 ; 误诊 ; 医疗损害

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本文引用格式

于闹海, 史肖倩, 杨帆, 辛永祥, 张孟周. 糖尿病酮症酸中毒腹痛误诊为急性阑尾炎医疗损害1例. 法医学杂志[J], 2022, 38(3): 426-428 DOI:10.12116/j.issn.1004-5619.2020.200904

1 案例

1.1 简要案情

李某,男,21岁,某年2月2日因“右下腹疼痛1 d伴恶心呕吐”于某职工医院(二级甲等)住院,诊断为急性化脓性阑尾炎,予急诊手术治疗。2月3日空腹血糖39.8 mmol/L(正常参考值3.9~6.1 mmol/L),考虑酮症酸中毒,转入某人民医院继续治疗,于2月23日出院。李某认为某职工医院诊疗行为存在过错,遂诉至法院。法院委托本鉴定中心就“某职工医院对李某的诊疗行为是否存在过错;若存在过错,该过错与李某的损害后果之间是否存在因果关系及因果关系类型”进行鉴定。

1.2 病史摘要

某年2月2日李某因“右下腹疼痛1 d伴恶心呕吐”就诊于某职工医院。现病史:李某昨日下午出现上腹部疼痛,渐加重,现患者出现右下腹疼痛,并恶心呕吐。既往无糖尿病病史。体格检查:痛苦貌,腹平软,右下腹腹肌紧张,上腹及右下腹压痛明显,右下腹反跳痛阳性,结肠充气试验阳性,移动性浊音阴性。血常规白细胞17.46×109/L(正常参考值4.0×109~10.0×109/L),中性粒细胞86.4%(正常参考值50%~70%)。心电图示窦性心动过速;腹部彩色多普勒超声检查示脂肪肝,阑尾炎症待排;腹部X线片未见明显异常。初步诊断为急性化脓性阑尾炎。22:30急诊行阑尾切除术。2月3日00:13 10%葡萄糖注射液1 000 mL静滴。01:30患者胃部不适,胃胀,不能睡眠,给予甲氧氯普胺、安定对症处理。05:30患者症状未缓解,09:30患者右下腹疼痛明显减轻,但胸闷憋气仍未缓解,伴双侧肋缘下轻度疼痛,此时手指血糖未测出,静脉采血测空腹血糖39.8 mmol/L。内科会诊考虑酮症酸中毒,转上级医院。

病理学诊断:急性单纯性阑尾炎,管腔内可见部分炎性渗出及出血,浆膜面附着部分脂肪组织,局灶血管增生,散在个别淋巴细胞及中性粒细胞浸润。

同年2月5日因“口干、多饮、多尿10 d,腹痛3 d”入住某人民医院。现病史:患者10 d前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消瘦,未在意,未就诊。3 d前因突发上腹痛、恶心、呕吐就诊于某医院,诊断为阑尾炎,行手术治疗,术后随机血糖高于33.3 mmol/L(正常参考值<11.1 mmol/L),尿酮体强阳性。急诊检查空腹血糖41.3 mmol/L,钾6.0 mmo1/L(正常参考值3.5~5.5 mmol/L),酮体阳性,诊断“糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)、阑尾炎术后”,内分泌科、胃肠外科会诊治疗后意识好转、腹痛减轻。2月6日糖化血红蛋白10.4%(正常参考值4.0%~6.1%),2月8日抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性,2月17日C肽0.73 ng/mL(正常参考值0.8~4.2 ng/mL)。经积极综合治疗后患者意识好转,腹痛减轻。2月23日出院诊断为DKA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmunedia-betes in adults,LADA)(本次入院前3个月余体检空腹血糖、尿常规未见异常),阑尾炎(术后)。

1.3 法医学阅片

复阅送检的3张HE染色的组织病理学切片,见阑尾管径大小正常,镜下肠壁未见明显水肿及破损,血管未见明显扩张充血、偶见中性粒细胞;管腔及浆膜面可见少许红细胞及个别中性粒细胞散在分布。诊断:急性单纯性阑尾炎诊断依据不足。

1.4 鉴定意见

某职工医院对李某的诊疗行为存在误诊、误治的过错,与患者阑尾切除之间存在因果关系(医疗过错属主要原因),与其本次酮症酸中毒治疗费用之间存在因果关系(医疗过错属次要原因)。

2 讨论

2.1 关于急性阑尾炎与DKA的鉴别

急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病,发病率约为1:1 000,以青年最为多见。多数急性阑尾炎患者有比较典型的临床表现,即转移性右下腹疼痛,右下腹压痛、反跳痛等[1]

DKA为最常见的糖尿病急症,以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现。DKA的发生常有诱因,包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病等,1型糖尿病有自发DKA倾向。DKA临床表现为早期糖尿病症状加重,高血糖、酮症和酸中毒逐渐加重继发全身症状,部分患者可出现腹痛的症状[2]

DKA因症状多样、不典型,且常被诱发因素所掩盖而致误诊、漏诊。以腹痛为首发症状的DKA,易与急性阑尾炎相混淆。有文献[3]统计DKA误诊率为14.7%~30.4%,2010—2014年涉及的314例中有28例被误诊为急性阑尾炎。

2.2 关于医疗损害鉴定

本例患者腹痛1 d入院,临床症状体征与急性阑尾炎相符,但病程中未查尿常规以对急腹症进一步鉴别诊断[4],诊为“急性阑尾炎?”更为妥当。急性阑尾炎术前准备中必需的检查项目有血常规、尿常规+镜检,电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查、心电图[5]。该职工医院至术前未进行尿常规、电解质、血糖等检查,导致误诊。

复阅HE染色的组织病理学切片未见典型阑尾炎病理学表现,其管腔及浆膜面散在个别中性粒细胞,考虑与患者白细胞升高和术中出血相关,不支持患者临床症状、体征由急性阑尾炎引起。结合术后患者烦躁、不能睡眠、空腹血糖39.8 mmol/L及疾病转归,分析本例符合DKA腹痛。患者糖化血红蛋白高提示高血糖持续状态,结合抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性、C肽下降和相应病史,支持LADA诊断。LADA是1型糖尿病的亚型,早期临床表现貌似2型糖尿病,而以胰岛β细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征[6-7],起病较为隐匿,多以DKA为首诊表现。医方将DKA误诊为急性阑尾炎,未予相应诊断和处置,手术刺激和术后输入10%葡萄糖注射液1 000 mL,对DKA的进展起到了促进作用,增加了治疗难度。

医方术前检查不全面,违反了诊疗指南和临床路径的相关要求,存在误诊、误治,是患者阑尾切除的直接原因。综合患者自身情况(青年男性、无既往糖尿病病史)、疾病特性(DKA临床表现不典型)和医院级别(二级甲等医院),认定医方过错与李某阑尾切除之间存在因果关系,医方过错属主要原因。因DKA不同阶段的治疗原则均为补液、降糖和纠正电解质紊乱,其治疗难度无法进行量化分析,故结合疾病特性和医方过错分析认为,医方过错与李某本次DKA治疗费用之间存在因果关系,医方过错属次要原因。

参考文献

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