胸部损伤占身体各部位总损伤的10%~15%，在交通事故损伤中可达44.5%，胸部损伤致死人数占身体各部位总损伤致死人数的1/4[1]。作为体循环主干的主动脉，其损伤具有一定的隐蔽性，却较肢体损伤更致命，可造成破裂、大出血而迅速死亡，而幸存者可逐渐发展为假性动脉瘤或动脉夹层，一旦发生破裂亦可迅速死亡。在临床上诊治此类伤者时容易漏诊而发生主动脉破裂死亡，法医在对交通事故死亡案例进行鉴定时需要判断损伤与主动脉病变之间的伤病关系。
因此，本研究收集交通事故造成胸部主动脉损伤的案例，分析交通事故死亡案例中胸部主动脉损伤的特点，以期为法医工作提供数据参考。
1 材料与方法
1.1 材料
收集暨南大学司法鉴定中心2017年1月—2021年4月交警部门委托行尸体检验的案例共263例，整理并筛选出存在胸部主动脉损伤的死亡案例。纳入标准：（1）确定为交通事故案例，且进行了全面系统的尸体检验；（2）存在胸部主动脉损伤。符合条件的案例共27例。
1.2 方法
对27例被鉴定人的一般情况（性别、年龄），交通事故双方的交通方式，胸腹部及主动脉损伤，胸部主动脉损伤后果等情况进行描述性统计，所有统计使用Microsoft Office Excel软件进行。
2 结 果
2.1 一般情况
交警部门委托行尸体检验且存在胸部主动脉损伤的27例中，男性20例，女性7例；年龄为16~78岁，以每10岁进行分段，31~70岁有20例（占74.1%），其中51~60岁有7例。
2.2 交通事故双方的交通方式
交通方式中（表1），被鉴定人驾驶摩托车12例（其中单方事故2例），驾驶电动车6例（其中单方事故1例），步行4例，骑行自行车3例，驾驶小型客车2例（其中单方事故1例）。对方当事人的交通方式中，驾驶货车的有19例。
表1 27例交通事故双方的交通方式 (例)
Tab. 1
被鉴定人 交通方式 | 对方当事人交通方式 | 单方 事故 | 合计 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 驾驶货车 | 驾驶小 型客车 | 驾驶 拖拉机 | 驾驶 摩托车 | |||
| 合计 | 19 | 2 | 1 | 1 | 4 | 27 |
| 步行 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 4 |
| 骑行自行车 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 3 |
| 驾驶电动车 | 5 | 0 | 0 | 0 | 1 | 6 |
| 驾驶摩托车 | 8 | 1 | 0 | 1 | 2 | 12 |
| 驾驶小型客车 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2 |
2.3 胸腹部损伤情况
27例中被鉴定人均伴有肺损伤，肋骨骨折22例，心脏损伤21例，心包破裂18例，胸骨骨折13例，伴随腹腔器官损伤17例。
2.4 主动脉损伤情况
主动脉损伤发生在升主动脉21例，主动脉弓6例（峡部4例），胸主动脉3例。其中升主动脉发生2处损伤的有4例，主动脉弓发生2处损伤的有1例，升主动脉合并主动脉弓损伤1例，升主动脉合并胸主动脉损伤2例。27例主动脉损伤处内膜裂口均为横行裂口。
升主动脉内膜损伤位于距离主动脉瓣0~<1.6 cm范围内的共16例，损伤共19处，距离主动脉瓣≥2.6 cm的主动脉内膜鲜有损伤（表2）。以主动脉瓣膜为参考位置，升主动脉内膜损伤累及前半月瓣、右后半月瓣及左后半月瓣上方部位依次为24、21、18处。
表2 升主动脉损伤部位 (处)
Tab. 2
| 距主动脉瓣距离/cm | 内膜损伤对应瓣膜位置 | 合计 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 左后+前 | 前+右后 | 左后+右后 | 左后 | 前 | 右后 | 左后+前+右后 | ||
| 合计 | 3 | 7 | 0 | 1 | 0 | 0 | 14 | 25 |
| 0~<0.6 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 7 |
| 0.6~<1.1 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 |
| 1.1~<1.6 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 5 | 8 |
| 1.6~<2.1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 2.1~<2.6 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 4 |
| ≥2.6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
2.5 胸部主动脉损伤后果
27例中发生主动脉破裂17例（占63.0%），其中16例于事故后24 h内死亡、1例于事故后24 h后死亡；仅发生主动脉内膜、中膜裂伤的10例（占37.0%），均因其他损伤于事故后24 h内死亡。主动脉明显粥样硬化的有7例，年龄分布于59~78岁，男性5例，女性2例。主动脉明显粥样硬化并发生破裂的共3例，其中2例因胸部损伤严重被认定为交通事故与死亡之间存在直接因果关系，1例因损伤较轻而被认定为交通事故与疾病共同作用导致死亡。
3 讨 论
3.1 基本情况
本研究27例交通事故死亡存在胸部主动脉损伤的案例中，男性多于女性，31~70岁年龄段占74.1%。从被鉴定人的交通方式来看，以驾驶摩托车较为多见，其次为驾驶电动车，这与摩托车、电动车的高速、开放、缺少保护设施、稳定性差、容易发生交通事故损伤等特点有关。
3.2 胸部器官损伤
胸壁从外至内由皮肤、肌肉、骨骼（肋骨、胸骨以及脊柱）等构成，胸腔内有肺和纵隔，纵隔内有心包、心脏以及动、静脉等重要器官。当胸部遭受外力作用时，首先可以直接造成胸廓的压缩变形，如外力较大可造成胸骨、肋骨骨折，胸廓发生严重变形、塌陷，内部器官被挤压、牵拉而损伤，或者骨折断端刺破内部器官；其次，外力作用时胸部器官发生振荡、冲击等损伤。LAU等[2]发现，胸部压缩和变形速率对胸部软组织损伤有不同程度的影响。在此基础上，王方[3]的研究发现，当碰撞速度为20 km/h和30 km/h时，行人与微型车发生碰撞的胸部损伤风险比较小，且每种车型之间的区别不大，而当碰撞速度增加到40 km/h以上时，损伤风险随碰撞速度的增加明显升高。交通事故过程中车辆速度往往较快，容易造成多发性损伤，而胸部损伤在交通事故中可达44.5%[1]，此次统计发现胸部主动脉损伤多伴随肋骨、胸骨骨折以及肺损伤，甚至造成心脏的损伤。
3.3 主动脉损伤
主动脉是体循环的主干，由左心室发出，起始段为升主动脉，于右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓，于第4胸椎椎体下缘处移行为胸主动脉[4]。胸部遭受外力作用时，心脏发生纵向或侧向、斜向的变形位移，可导致主动脉弓峡部和主动脉根部或者胸主动脉横隔膜的入口处发生撕裂。主动脉为弹性动脉，中膜层有40~70层弹性膜，各层弹性纤维相连，弹性膜之间有环状平滑肌和少量胶原纤维与弹性纤维[5]，正常的主动脉可以承受80.0~333.3 kPa（600~2 500 mmHg）的压力，当减速伤或挤压伤时主动脉内压力会高达193.2 kPa[6-7]（1 449 mmHg）。如血流在通过膈肌主动脉裂孔时受阻，可促进主动脉内压力升高，引发水锤效应，逆向冲击波会进一步加强对主动脉壁的冲击[8]。因此，交通事故过程中，主动脉内压力升高和其他器官（如心脏）牵拉的共同作用更容易出现主动脉损伤，甚至发生破裂。
研究[9]发现，85%~95%的主动脉破裂发生在主动脉峡部，只有3%~10%的主动脉破裂发生在升主动脉。而本研究结果显示主动脉损伤以升主动脉近心端最多见：升主动脉内膜损伤位于距离主动脉瓣0~<1.6 cm范围的共16例、损伤共19处，距离主动脉瓣≥2.6 cm的主动脉内膜鲜有损伤。笔者认为，此现象可以用孟庆义[10]的“摘南瓜”理论分析，在舒缓的加速运动或强烈的加速运动时，主动脉根部作为与心脏连接的“蒂”，是力学上的薄弱环节，容易出现损伤。另外，主动脉内压力升高依然是升主动脉近心端内膜破裂的重要因素，蔡志华[11]研究发现，不论正面碰撞还是侧面碰撞，胸部各内部器官中心脏的压力最大，当碰撞速度为5.6 m/s（20.16 km/h）时，正面峰值压力为1.5 MPa，侧面峰值压力为0.66 MPa，过大的心脏压力容易造成主动脉压力增加而产生主动脉破裂。
以主动脉瓣膜为参考位置，升主动脉内膜易发生破裂的位置依次为前半月瓣、右后半月瓣和左后半月瓣。笔者认为，这与心脏的解剖学位置有关，人体所受到的碰撞冲击往往不是来自正面[3]，侧面碰撞冲击容易造成心脏左、右移位；另外，心脏本身偏向左侧，碰撞、挤压后向左侧胸腔后方位移的概率较高。因此，前半月瓣对应的主动脉内膜发生撕裂的概率较高，右后半月瓣次之，左后半月瓣相对少见。
本研究结果发现，内膜破裂口均与主动脉轴垂直，这与主动脉的组织学特征有关，主动脉属于弹性动脉，具有很强的横向抗拉伸能力，而纵向抗拉伸能力较差，因此发生主动脉破裂多形成横行裂口。
3.4 主动脉损伤后果
本研究发现，27例中有63.0%造成主动脉破裂，另外37.0%仅造成主动脉内膜、中膜裂伤。交通事故损伤呈多发性、复合性，多为外轻内重，而主动脉损伤多为闭合性损伤，常因其他损伤、疼痛而被掩盖，最终因主动脉破裂出血出现心脏压塞或者急性大出血死亡。而幸存者在医院检查时，主动脉尚未发生破裂的，往往需要通过增强CT、MRI等检查才能发现，故常被忽视，但随着时间的推移发展为动脉夹层或假性动脉瘤，最终因外膜和周围组织无法承受主动脉内压力而发生破裂、出血，导致迅速死亡。故法医在对交通事故死亡案例进行鉴定时应仔细查验主动脉损伤情况，根据损伤情况及主动脉病变情况综合判断伤病关系。
3.5 主动脉损伤的伤病关系
交通事故致主动脉损伤者中不乏中老年人，且多伴有主动脉变性，本研究27例中主动脉明显粥样硬化的就有7例，年龄分布于59~78岁，故判断主动脉损伤与交通事故外力作用的因果关系成为法医学鉴定的重点。笔者认为：（1）对于主动脉有损伤但未破裂出血的死亡案例，在死因鉴定过程中判断外力作用与主动脉损伤之间的因果关系不是那么重要；（2）对于主动脉损伤处全层破裂或发生假性动脉瘤破裂的死亡案例，说明其中膜层基本正常，不能形成夹层，基本可以认定外力作用与主动脉损伤之间存在直接因果关系；（3）对于主动脉损伤与疾病共存的死亡案例，主动脉夹层为常见改变，主动脉夹层的形成必须具备主动脉中层变性和动脉内高压这两个基本要素[1]，需要根据损伤以及动脉变性的情况和程度综合判断伤病关系。
对于发生主动脉夹层和主动脉破裂的死亡案例，符合下列条件的可判定损伤与主动脉夹层之间存在直接因果关系：（1）明确的胸部外伤史，损伤较为严重，多伴有胸部的骨折或腹腔其他损伤；（2）胸、腹部剧烈疼痛，一般止痛药物治疗难以缓解；（3） CT或MRI检查见动脉壁撕裂破裂，血液进入夹层，动脉腔受压，破裂口数量少，受累动脉范围局限。但CT或MRI检查见动脉撕裂口数量多，受累动脉范围广泛，此类情况下损伤与主动脉夹层之间无因果关系[9]。
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