1 案 例
1.1 简要案情及病史摘要
吴某，男，62岁，某年3月24日在与他人纠纷中致头部遭受撞击。受伤当日及次日其头颅CT未见明显异常。3月26日，吴某因“突发头晕、恶心、呕吐伴步态不稳3 h”入院，查体见言语不清，双侧眼球向左侧水平运动时眼震，右侧鼻唇沟浅，口角向左侧歪斜，伸舌右偏，咽反射迟钝，右上肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4级，临床诊断为“脑梗死、高血压病、心房颤动”。当日MRI示双侧小脑半球、脑干区急性脑梗死，予对症治疗。3月28日，吴某突发呼吸减弱、意识不清、氧饱和度下降至40%，予气管切开等治疗，5月15日出院。之后吴某因吞咽困难多次住院，期间鼻饲饮食，洼田饮水试验结果差，两次X线吞咽造影检查均示吞咽口腔期、咽期、食管期存在明显异常。因涉及案件处理，当地法院委托本鉴定所对吴某目前后果及其与头部外伤之间是否存在因果关系进行鉴定。
1.2 法医学检验
伤后6个月对吴某进行法医学检验。体格检查：神志清，可简单对答，可缓慢挪步行走，步态欠稳；头面部外观未见明显畸形，颈前遗留气管切开瘢痕；四肢肌力5-级，精细活动欠协调，指鼻试验欠准确，轮替试验缓慢。洼田饮水试验5级，饮水呛咳，无法下咽。吞咽造影录像检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）示：口腔期启动不能，咽期无法启动吞咽反射，食管期食管上括约肌失迟缓（图1）。
图1
1.3 鉴定意见
结合脑部病变部位、临床经过，认定吴某目前吞咽功能完全丧失；外伤当日和次日的头部CT均未见明显外伤性异常，不支持吴某存在脑损伤；伤后3 d MRI示脑干急性脑梗死，提示其吞咽功能完全丧失与脑梗死有关，与头部外伤无直接因果关系。
2 讨 论
吞咽过程的神经调控机制包括皮质吞咽中枢网络、延髓的中枢模式发生器及周围神经3个层面[1]，脑干的延髓区为生命中枢。吞咽障碍可分为功能障碍性（如咽喉部感染、创伤、溃疡等）、梗阻性（如吞咽解剖结构异常、狭窄、肿瘤、异物等）、神经肌肉性[2]（如脑外伤[3]、周围性神经炎、重症肌无力等）。吞咽障碍不同分期均有特征性临床表现，口腔期常表现为流涎，应着重与唾液分泌增多引起的真性流涎相鉴别，后者可因三叉神经机械性刺激（如牙齿萌出）、口腔颌面部疾病（如面瘫）、药物因素（如奥氮平等抗精神类药物）等所致，通常不伴吞咽困难表现或主诉；咽期常表现为呛咳；食管期常表现为鼻腔反流，应着重与反流性食管炎相鉴别，后者常同时伴有烧心、胸痛、消化不良等症状。吞咽障碍为症状诊断而非疾病诊断，脑血管意外、痴呆、脑外伤、帕金森病等为常见原因，以脑卒中最常见。脑卒中引发的症状有口腔期不协调、咽期启动延迟、运送缓慢、食管上括约肌松弛不能、易伴误吸等特征。痴呆引发的症状有口腔残留、吞咽反射延迟、误吸率高伴认知障碍等特征。帕金森病引发的症状以口腔期最常见，常存在舌肌震颤，并伴有语言、认知障碍。脑外伤引发的症状在咀嚼形成食团后运送至咽的阶段突出，尤其是口腔推送延迟、咽期吞咽延迟，且脑外伤后因认知功能下降导致的注意力缺陷、冲动进食、激惹等会进一步影响吞咽功能。吞咽障碍评估包括主观评估、营养状况评估、吞咽器官评估、饮水筛查及辅助检查。VFSS可对整个吞咽过程进行详细、全面地评估和分析[4]，其结果与吞咽过程中的异常临床表现呈显著正相关[5]，被业界公认为吞咽障碍诊断的“金标准”[6]。
本例中，首先审阅被鉴定人影像学资料提示其存在脑干区急性脑梗死，后期突发呼吸减弱、意识不清、氧饱和度下降，符合延髓压迫症状，故导致其吞咽障碍的病理基础明确且与病程发展相符。外伤后两次CT片未见明显异常，MRI片亦未见颅内出血或脑挫伤，可排除吞咽障碍系颅脑损伤直接所致。其次仔细询问病史，被鉴定人自诉无法吞咽任何固态食物和液体流质，目前口饲饮食，并出具医院证明记载其“目前不能完成自主吞咽动作，通过间歇经口管饲流质食物方式进食”，同时观察被鉴定人营养状况，其外观消瘦、营养不良。再次进行洼田饮水试验，被鉴定人面部表情痛苦，试验结果为5级（差）：饮水呛咳，无法下咽。综合其营养状况、面容表情，结合病历资料及医院证明，认为上述检查结果具有真实性及客观性。最后进行VFSS作为客观依据。
外伤引起吞咽功能障碍的案例相对较少，法医学鉴定中对不同程度的损伤与客观检查对应性的认知相对较匮乏，对于吞咽功能障碍程度界定及其与损伤基础之间因果关系的判断是鉴定的难点。笔者参考相关资料，结合实际操作，综合考虑司法成本等因素，认为可从如下几方面入手：（1）审阅病历、影像学资料等，明确是否存在导致吞咽功能障碍的病理基础，包括中枢性结构异常和（或）周围性结构异常；（2）进行一般性检查，包括询问外伤史（病史）、症状、饮食情况，初步评估营养状况、吞咽器官功能；（3）进行洼田饮水试验，便于辅助判断；（4）进行VFSS作为客观依据；（5）进行吞咽功能障碍程度评分并结合上述情况对照相关标准综合考量、评价；（6）排除伪装。
参考文献
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脑卒中后电视透视吞咽功能检查（VFSS）
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Video fluoroscopic swallowing study （VFSS） after stroke
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吞咽障碍患者特征性表现与吞咽X线荧光透视检查的对应关系
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吞咽障碍研究协会第15届年会热点聚焦
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Focus on 15th annual conference of Dysphagia Research Society
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