1 案例
1.1 简要案情
许某，男，48岁，某年2月25日因纠纷遭他人殴打致额面部受伤。3月12日某鉴定机构鉴定许某因外伤致颅内（右侧颞叶底部）出血构成轻伤一级，其左额面部软组织创、左额面部软组织挫伤已分别构成轻微伤。同年4月12日委托人要求对许某损伤程度、因果关系进行法医学重新鉴定。
1.2 病史摘要
某年2月25日许某因“头部外伤0.5 h，无头晕、呕吐”就诊于某人民医院分院。查体：神清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，额部左侧见一裂伤，长约1.5 cm，伴出血，四肢活动可。诊断为头部外伤。头颅CT示：右侧颞叶片状高密度影，考虑出血灶可能，额部左侧皮下软组织肿胀。
损伤当年2月26日复查头颅CT片示：右侧颞叶片状高密度影，与2月25日大致相仿，出血灶可能，左侧额部皮下软组织肿胀。
损伤当年3月14日复查头颅CT片示：右侧颞叶片状高密度影，与2月26日大致相仿，结合病史及既往CT、MRI片，考虑占位。
损伤当年4月6日头颅MRI片示：右侧颞叶海绵状血管瘤。
1.3 法医学检验
查阅损伤当日（2月25日）监控视频显示，许某被他人用玻璃瓶砸伤额部左侧。
许某神清语晰，自行入室，检查合作。额部左侧见一长1.3 cm条状皮肤瘢痕，色淡红，颅神经征阴性。四肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。
1.4 阅片所见
损伤当日（2月25日）头颅CT平扫（图1）+图像重组片示：额部左侧头皮软组织肿胀，右侧颞叶见类圆形高密度影，中线结构居中。
图1
图1
损伤当日头颅CT片；图2 损伤当年2月28日头颅MRI片；图3 损伤当年4月12日头颅CT片。
Fig. 1
The CT imaging of the head on the day of the injury； Fig. 2 The MRI scan of the head on February 28 of the injury year； Fig. 3 The CT scan of the head on April 12 of the injury year.
损伤当年2月26日头颅CT平扫+图像重组片示：额部左侧头皮软组织肿胀较前恢复，右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。
损伤当年2月28日头颅MRI片（图2）示：右侧颞叶见类圆形异常信号影，呈T1高信号；液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）中央不均匀片状高信号，周边低信号，增强后未见明显强化。
损伤当年3月1日头颅CT血管造影片示：双侧颈内动脉及椎基底动脉未见明显异常，右侧颞叶斑片状高密度影。
损伤当年3月14日头颅CT平扫+图像重组片示：左额部头皮软组织肿胀已恢复，右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。
损伤当年4月6日头颅MRI片示：右侧颞叶见类圆形异常信号影，较前无动态变化。影像学诊断：右侧颞叶海绵状血管瘤。
损伤当年4月12日头颅CT平扫（图3）+图像重组片示：右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。
综合上述影像学所见，右侧颞叶类圆形异常影，符合占位性病变。
1.5 鉴定意见
被鉴定人许某遭他人打伤，致额部左侧皮肤挫裂创，其右侧颞叶类圆形高密度影，考虑系自身占位性病变，与本次头部外伤之间存在因果关系依据不足。其损伤后遗留面部条状皮肤瘢痕，单条长度未达4.5 cm，依据《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）第5.2.5 b）条、第5.2.5 c）条之规定，评定为轻微伤。
2 讨论
2.1 关于颅内海绵状血管瘤
ICA通常被认为是胚胎时期第3~8周中胚层分化障碍所致的先天性疾病[6]，本质上是一种血管畸形，而非真正的肿瘤[1-3,5-6]。根据病灶发生部位，临床将其分为脑内型和脑外型，临床上以脑内型多见。脑内型起源于脑实质，脑外型起源于硬脑膜的血管系统。脑内型ICA可发生在中枢神经系统任何部位，病灶位置以幕上多见，如颞叶、额叶、外侧裂、基底节区、脑干等部位。脑外型主要发生在颅中窝，尤其是海绵窦区[6]。从形态学来说，ICA是由众多薄壁血管组成的异常海绵状血管团，瘤体血管壁由内皮细胞、成纤维细胞构成，缺少平滑肌、弹性膜等组织；瘤体内血流缓慢，缺乏明显的供血动脉和引流静脉，易发生反复出血、血栓形成、钙化等继发性病理变化，是ICA影像学表现的基础。
2.2 ICA鉴定要点
2.2.1 原发损伤的认定
（1）应明确被鉴定人存在颅脑外伤史；（2）对应颅脑处是否伴有头皮挫伤、出血、颅骨骨折。本案例中，当天监控视频显示许某被他人用玻璃瓶砸伤额部左侧，于伤后0.5 h入院治疗，可对其外伤给予认定。
2.2.2 系统而全面的检查
检查包括：（1）结合伤后病史、照片及伤处视诊和触诊。（2）审阅急诊病历或首诊病历，关注是否有头痛、呕吐、意识模糊、烦躁等颅内出血的症状及体征。（3）CT检查。ICA病灶在CT资料上通常表现为类圆形稍高密度病灶，增高的密度代表钙化、出血或二者均有，占位效应不明显；若病灶不伴有出血或钙化，CT对ICA的敏感性不如MRI。（4）MRI检查。MRI是诊断ICA的金标准，典型表现是ICA在T2WI病灶核心呈网格状或“桑葚状”混杂信号，病灶周围有环形低信号带，这种低信号带是诊断ICA的重要依据[6,9]；磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）显示ICA病灶较常规MRI更明显，可用于更微小病灶的诊断[10]。（5）影像学动态随访。若为出血，随访会有动态改变，而颅内海绵状血管瘤一般无动态改变。
本案例中，被鉴定人伤后0.5 h病史记载“神清，对答切题，额部左侧见一裂伤，长约1.5 cm，伴出血”，表明其头部外伤史明确，但未见颅内高压症状（颅内出血导致）。受伤当天及第2天头颅CT检查提示右侧颞叶片状高密度影，考虑出血灶可能，左侧额部皮下软组织肿胀。伤后第3天头颅MRI检查提示右侧颞叶见类圆形异常信号影，呈T1高信号，FLAIR中央高、周边低信号。伤后3周（3月14日）复查头颅CT提示右侧颞叶片状高密度影，与受伤当日相比无明显变化。伤后40 d（4月6日）复查头颅MRI与伤后第3天MRI检查无动态变化，诊断为右侧颞叶海绵状血管瘤。结合本鉴定中心复查头颅CT（伤后47 d）提示右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。综上分析，认为其右侧颞叶类圆形高密度影，形态、密度等随时间变化无动态改变，不符合外伤后脑出血灶的演变规律，考虑系自身疾病（右侧颞叶海绵状血管瘤），与本次头部外伤之间存在因果关系依据不足。影像学动态随访是非常有必要的，本例初次鉴定时没有注意动态随访观察，导致鉴定意见偏差。
2.2.3 伤病关系分析
ICA伤病关系分析依据《标准》4.3伤病关系处理原则[11]，笔者认为主要有以下几种情况：（1）外伤史不明确。伤后间隔一段时间报案，影像学检查明确ICA诊断，此时认定ICA与外伤之间因果关系依据不足。（2）外伤作用轻微，仅头皮挫裂伤未见颅骨骨折，经影像学动态观察诊断ICA且瘤体未出血，此时认定ICA与外伤之间因果关系依据不足（类似本案例）。（3）外伤作用轻微，仅头皮挫裂伤未见颅骨骨折，经影像学动态观察诊断ICA且伴瘤体破裂出血（或手术证实ICA瘤体新鲜出血），此时认为ICA（自身疾病）与外伤共同导致瘤体破裂出血，可根据具体情况考虑按《标准》第4.3.2条伤病作用相当，降低损伤程度等级评定，或按《标准》第4.3.3条认为本次损伤为次要或轻微作用，不进行损伤程度评定，只说明因果关系。（4）外伤作用较重，同时存在头皮挫裂伤和颅骨骨折，经影像学动态观察诊断ICA伴瘤体破裂出血（或手术证实ICA瘤体新鲜出血），认定ICA与外伤共同导致瘤体破裂出血，此时可考虑按《标准》第4.3.2条伤病作用相当，降低损伤程度等级评定。
参考文献
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