《中华人民共和国刑事诉讼法》第三百零六条规定“强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准”。由此可见，“人身危险性”是判定是否解除强制医疗的重要依据，而攻击行为的发生风险是人身危险性的考量指标之一。多项研究^[1-3]发现，攻击行为史是预测攻击行为发生风险的重要因子，故攻击行为史的评估对于攻击行为风险的预测、强制医疗程序中人身危险性的评估极为重要。攻击行为是指任何意图造成财产、心理、躯体伤害的行为^[4-5]，根据其作用方式、作用对象及功能的不同分为各亚型，如谢斌等^[6-7]翻译引进的修订版外显攻击行为量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS），根据作用方式及对象将攻击行为分为言语攻击、财产攻击、自身攻击及体力攻击；乔屹等^[8]翻译引进的冲动-预谋性攻击行为量表（Impulsive-Premeditated Aggression Scale，IPAS；中文版），根据原因将攻击行为分为冲动性攻击及预谋性攻击。近年来的研究^[9]发现，攻击行为的发生次数也是评估攻击行为的重要指标。然而，目前国内尚缺少一个针对攻击行为发生次数进行评估的工具。

一生攻击史（Life History of Aggression，LHA）量表是一款对不同类型攻击行为的发生次数进行评估的工具，于1997年由COCCARO等^[5]在BROWN等^[10]的工作基础上编制而成。该量表主要通过对已经发生的所有攻击行为的次数进行纵向回顾性评分，以评估受试者一生攻击行为的严重程度。该量表评估简便易行，已在国际上广泛应用于精神分裂症、间歇性暴怒障碍人群攻击行为的临床研究及生物学标记研究^[11-15]。本研究已征得COCCARO教授同意，旨在引入LHA并修订形成一生攻击史量表中文版（Life History of Aggression-Chinese Version，LHA-CV），基于精神分裂症患者对LHA-CV的信度与效度进行初步评价，以丰富中国法医精神病学领域攻击行为的评估工具。

按照以下标准纳入成都市精神卫生防治管理系统中登记的社区严重精神障碍患者及成都市强制医疗所精神分裂症患者作为受试者。入组标准：（1）年龄18~65岁；（2）按照《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）诊断为精神分裂症；（3）患者本人意识清晰，愿意填写自评量表，同时家属知情并同意参加研究。排除标准：（1）符合ICD-10其他精神障碍诊断标准的患者；（2）目前患严重躯体疾病者；（3）孕期或哺乳期患者；（4）不能理解或完成自评量表的患者。

本研究共纳入精神分裂症患者369例，其中男性230例（62.33%）、女性139例（37.67%），平均年龄（47.84±15.63）岁；按照MacArthur社区暴力工具（MacArthur Community Violence Instrument，MCVI）评估标准，严重攻击者109例（29.54%），轻度攻击者50例（13.55%），无攻击行为者210例（56.91%）。本研究已获得四川大学医学伦理委员会的审批（审批文号：K2021010）。

LHA-CV：LHA分为攻击、自我攻击和反社会行为/结果分量表，每个条目采用0分（0次）、1分（1次）、2分（2~3次）、3分（4~9次）、4分（≥10次）及5分（多到无法计数）进行6点计分。由两位法医精神病学研究生分别将原版LHA翻译成中文，形成T1与T2版本，然后由法医精神病学教授对翻译后的版本进行综合比较以形成T12版本，再由英语专业的心理卫生工作者回译，形成BT12版本，并与原版进行比较，将原版中自我攻击条目下的2个亚条目列为2个条目，共计11个条目，形成LHA-CV。

MCVI他评量表：MCVI源自MacArthur暴力风险评估研究，已被广泛应用于攻击行为的研究^[1，16-17]。该工具将攻击行为分为两个等级：轻度攻击，指未导致躯体损伤的攻击行为；严重攻击，包括导致他人躯体损伤或使用武器的攻击行为，性侵，或使用武器威胁^[18]。各条目均以“是”“否”作答。

Buss-Perry攻击性量表：该量表于1992年由BUSS和PERRY修订而成，并于2011年完成中文版信效度检验^[19]，已被广泛应用于攻击性研究^[20-22]。该量表共29题，分为躯体攻击、言语攻击、愤怒和敌意4个分量表，采用5点计分法，各分量表得分及总分的Cronbach’s α系数为0.60~0.89^[19]。

人格障碍诊断问卷（第4版）反社会型人格障碍分量表（Antisocial Personality Disorder Subscale of Personality Diagnostic Questionnaire-4th Edition Plus，PDQ-4+_ASPD）：人格障碍诊断问卷（Personality Diagnostic Questionnaire，PDQ）是HYLER教授根据《精神疾病诊断与统计手册（第3版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-3rd Edition，DSM-Ⅲ）编制的用于复查人格障碍的自陈式问卷，随着DSM诊断系统的修订，该量表也进行了相应的修订，先后形成PDQ、PDQ-4+等不同的版本^[23]，杨蕴萍等^[24]于2002年将PDQ-4+引入中国。PDQ-4+由12个分量表组成，其中反社会型人格障碍（Antisocial Personality Disorder，ASPD）分量表由8个条目组成，Cronbach’s α系数为0.68。各条目均以“是”“否”作答，“是”计1分，“否”计0分。本研究使用PDQ-4+的ASPD分量表作为反社会型人格特征的效标评估工具。

评估前由研究人员对评估者进行量表使用的培训。评估者通过结合社区访谈及成都市精神卫生防治管理系统信息，收集攻击行为史相关信息，对社区受试者进行LHA-CV、MCVI他评量表的评估，同时发放Buss-Perry攻击性量表及PDQ-4+_ASPD自评量表进行受试者自评。

由3位评估者结合患者的病历资料及访谈资料，对成都市强制医疗所精神分裂症患者进行LHA-CV、MCVI他评量表的评估，并在2周后重测LHA-CV，评定重测信度。

使用SPSS 25.0软件（美国IBM公司）对数据进行统计学描述、项目分析、效标效度及信度分析，并进行探索性因素分析。使用AMOS 23.0软件（美国IBM公司）进行验证性因素分析。所有分析的检验水准α=0.05，均采用双侧检验。

项目分析：（1）同质性，采用Pearson相关分析检验LHA-CV各条目与所属分量表维度分和总分之间的相关性；（2）区分度，采用独立样本t检验分析LHA-CV总分高分组（总分最高的27%）与低分组（总分最低的27%）间的差异^[8]。

结构效度：通过探索性因素分析及验证性因素分析进行结构效度检验。采用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验、Bartlett球形检验、主成分分析及最大方差正交旋转法进行探索性因素分析，初步得出该量表的因子模型；使用AMOS 23.0软件进行验证性因素分析，采用卡方自由度比（χ²/df）、近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）及增值拟合指数（incremental fit index，IFI）对探索性因子分析得出的因子模型的拟合度进行检验。计算LHA-CV各因子间的相关系数，并使用平均方差抽取量（average variance extracted，AVE）平方根判断法检验区分效度。

效标效度：以MCVI攻击行为等级、Buss-Perry攻击性量表、PDQ-4+_ASPD自评量表为效标，采用Pearson相关分析检验LHA-CV量表与Buss-Perry攻击性量表和PDQ-4+_ASPD自评量表的相关性，采用Spearman相关分析检验LHA-CV量表与MCVI攻击行为等级的相关性。

信度分析：使用Cronbach’s α系数及分半信度评估量表内部的一致性，并进行重测信度分析。抽取5例患者资料，由3位评估者分别使用LHA-CV进行评估，采用组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）衡量评估者间的一致性。

LHA-CV各条目与所属分量表及总分具有相关性（r=0.25~0.92，P<0.05），各条目的同质性好（表1）。LHA-CV总分高分组［总分为（13.44±4.25）分］与低分组［总分为（0.30±0.46）分］间的差异具有统计学意义（t=-29.51，P<0.05），表明LHA-CV区分度好。

探索性因素分析：KMO检验值为0.80，Bartlett球形检验χ²=1 203.46（P<0.05），表明量表条目适合做因子分析。使用主成分分析和最大方差正交旋转法对LHA-CV的11个条目进行分析，每个条目的载荷绝对值均大于0.40，4个因子的初始特征值大于1且4个因子的累积方差解释率为71.33%，说明4个因子能较好地代表该量表。通过最大方差正交旋转法进行因子分析，设定因子数为4，得到11个条目在4个因子上的因子载荷矩阵（表2），将4个因子分别命名为非躯体攻击、躯体攻击、自我攻击和反社会行为/结果。探索性因素分析结果显示，非躯体攻击因子有3个条目：条目1、条目3与条目5；躯体攻击因子有4个条目：条目2、条目4、条目10与条目11；自我攻击因子有2个条目：条目6与条目7；反社会行为/结果因子有2个条目：条目8与条目9。本研究在探索性因素分析结果的基础上，进一步结合专业理论及本研究样本特征，将条目10与条目11归入反社会行为/结果因子进行后续分析。

验证性因素分析：使用AMOS 23.0软件进行验证性因素分析以验证探索性因素分析得到的因子模型，验证性因素分析的标准化估计值模型见图1。模型拟合参数如下：χ²/df=3.61，RMSEA=0.07，GFI=0.92，CFI=0.90，IFI=0.90，说明该因子模型的拟合度良好。各条目在各因子下的标准化因子载荷为0.45~0.86，上述参数说明各条目反映因子的效度较好，各因子区分效度见表3。非躯体攻击、躯体攻击和自我攻击因子的AVE平方根值大于上述因子间的相关系数，反社会行为/结果因子的AVE平方根值大于其与非躯体攻击、自我攻击因子间的相关系数，说明上述因子间区分效度良好。反社会行为/结果因子的AVE平方根值小于其与躯体攻击因子的相关系数，说明两者间区分效度一般。

LHA-CV总分与MCVI攻击行为等级、Buss-Perry攻击性量表总分、PDQ-4+_ASPD自评量表得分呈正相关（P<0.05，表4）。LHA-CV各分量表与上述效标的相关性详见表4。

LHA-CV总分的Cronbach’s α系数为0.79，非躯体攻击、躯体攻击、自我攻击和反社会行为/结果因子的Cronbach’s α系数分别为0.82、0.73、0.74和0.56。LHA-CV总分的Spearman-Brown分半信度为0.66。

LHA-CV总分的重测信度为0.82，非躯体攻击、躯体攻击、自我攻击和反社会行为/结果因子的重测信度分别为0.75、0.52、1.00和0.82。

3位评估者分别对相同的5例患者的资料进行评估，LHA-CV总分的ICC为0.99，非躯体攻击、躯体攻击、自我攻击和反社会行为/结果因子的ICC分别为1.00、1.00、1.00及0.70。

本研究翻译引入基于发生次数对不同类型攻击行为严重程度进行评估的工具。LHA-CV是对个体一生的非躯体攻击、躯体攻击、自我攻击和反社会行为/结果的严重程度进行评估。本研究结果显示，LHA-CV不仅具有良好的信度与效度，其作为一种纵向的攻击行为评估工具，在应用上还具有以下优势：（1）对被评估者一生的攻击行为进行回顾性评估，时间跨度长，攻击行为评估更全面，评估结果相对稳定；（2）基于发生次数评估攻击行为严重程度，评估结果在时间序列上呈动态变化；（3）是对一生的攻击行为史进行评估，并非局限于某一时间段，有利于研究的可重复性及不同研究间的比较。LHA-CV的攻击行为评估能提供详细的攻击行为信息，有助于攻击行为亚型分类，丰富了国内攻击行为的评估工具。

在不同攻击行为的评估目标与研究目标下，评估工具的选择不尽相同。本研究发现LHA-CV与Buss-Perry攻击性量表、PDQ-4+_ASPD自评量表相关性显著。Buss-Perry攻击性量表及PDQ-4+_ASPD自评量表分别评估个体的攻击性心理特征及反社会人格特征，虽然本研究与既往研究^[20-22]表明上述特征与攻击行为相关，但受环境、社会等多种因素影响，有上述特征的人并不一定发生攻击行为，这可能是本研究中LHA-CV与Buss-Perry攻击性量表及PDQ-4+_ASPD自评量表相关系数较小的原因。攻击行为研究常同时使用心理特征及攻击行为评估^[12]，以更全面地反映个体的攻击状态。国内常用的攻击行为评估工具包括MCVI和MOAS。MCVI的实施极为简便，仅需对涉及的几种攻击行为回答“是”与“否”，利于在社区评估中作为初筛工具使用，但无法提供更详细的攻击行为史信息，如作用方式、严重程度及发生次数，也较难区分攻击行为亚型^[17]。MOAS是一种用于横断面研究的攻击行为评估工具，该量表能详细地评估某段时间内攻击行为的类型以及不同类型攻击行为的严重程度^[7]，但较难在一次评估中对多次发生的攻击行为进行评估。LHA-CV作为一种纵向攻击行为评估工具，能与上述评估工具有效互补，提供一生的攻击行为信息。

在原版LHA中，条目10与条目11属于反社会行为/结果因子，而本研究探索性因素分析结果将条目10与条目11归为躯体攻击因子，这与本研究样本的特征有关。此次施测的研究对象主要是社区重性精神疾病管理系统在管的精神分裂症患者与少数强制医疗所的精神分裂症患者，上述研究对象的反社会行为主要表现为攻击行为，极少有撒谎、滥交等非攻击行为。因此，探索性因素分析发现条目10、条目11与躯体攻击因子下的条目有更高的同质性，这也是反社会行为/结果因子与躯体攻击因子间区分效度欠佳的原因。然而，结合反社会型人格的定义，攻击行为只是反社会型人格特征的其中一种行为表型，并不能全面体现反社会型人格的行为特征^[25-26]。同时，条目10“不涉及出警的反社会行为”与条目11“涉及出警的反社会行为”比条目2“肢体冲突/打斗”和条目4“针对特定人的攻击”的具体内容更为广泛。进一步行验证性因素分析发现，条目10与条目11在反社会行为/结果因子中的标准化载荷均大于0.40，能够较好地反映反社会行为/结果。因此，结合条目的具体内容及其与理论的匹配情况，本研究依然将条目10、条目11归于反社会行为/结果因子，与原版LHA保持一致。将来的研究可在具有反社会人格特征的人群中开展信效度检验，以更好地评估反社会行为/结果这一因子的结构效度。

原版LHA分为3个因子，其中攻击性因子由条目1至条目5共5个条目构成。本研究的探索性因素分析将攻击性因子的5个条目分为非躯体攻击（条目1、条目3与条目5）与躯体攻击（条目2与条目4）。笔者认为造成LHA-CV与原版LHA因子数差异的原因在于原版LHA主要进行效标效度的检验，并未进行探索性因素分析^[5]。然而无论是MOAS还是Buss-Perry攻击性量表的效度检验，均将躯体攻击与非躯体攻击因子区分开，本研究探索性因素分析的发现与其一致^[6，19]。因此，笔者在LHA-CV中将原版LHA的攻击性因子进一步细分为非躯体攻击及躯体攻击两个因子。

综上，LHA-CV作为一种纵向攻击行为评估工具，具有良好的信度与效度，能应用于法医精神病学领域攻击行为的评估，但其能否预测精神分裂症患者攻击行为的发生风险，尚有待进一步的研究。