某年7月27日，黄某（男，19岁）被他人持刀刺伤胸部致流血。伤后被急送至某县人民医院治疗，诊断为心包破裂出血、失血性休克、左胸贯通伤，行“心包破裂修补术”治疗。出院后经某市公安局司法鉴定中心评定为重伤二级，经某司法鉴定所评定为人体损伤八级残疾。伤后第3年，法院委托某司法鉴定所重新鉴定，也评定为八级残疾（建议人民法院根据其实际损害情况在八级残疾范畴以下酌定处理为宜）。当地法院按八级残疾判决后，加害人不服，经某市司法鉴定协会出具专家咨询意见认为参照“缩窄性心包炎”评定为九级残疾更为科学、合理。笔者参与了第二次重新鉴定工作，但认为“心包破裂修补术”评定八级和九级残疾均值得商榷，现介绍该案例并与同行探讨。

某年7月27日，黄某因“刀刺伤致胸部流血1 h”入住某县人民医院。查体：生命体征不平稳，贫血貌，胸部左侧可见长1.5 cm刀口，有血性液体流出，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音正常，心率快。CT示左侧气胸，左侧大量胸腔积液、积血，左侧胸壁皮下气肿。当日行“胸腔镜下左肺破裂修补止血、心包破裂修补止血、左侧胸腔闭式引流术”。术中见胸腔内大量积血及血凝块，左上肺两处破裂口，活动性出血；心包破裂，活动性出血。术后予以对症支持治疗。38 d后治愈出院。出院诊断：左肺破裂出血，心包破裂出血，左侧气胸，失血性休克，左胸贯通伤。出院情况：恢复良好，无胸闷、气促。

于伤后第3年4月28日进行法医临床学鉴定。自诉平常活动时无气喘。颈部外观可，颈静脉无怒张，呼吸平稳。胸部左侧见长1.5 cm瘢痕，腋下见长7.5 cm手术瘢痕，左季肋腋前线处见2.0 cm×2.0 cm引流口瘢痕，左肩胛下方见长1.2 cm瘢痕，双下肢无浮肿。

阅片所见：受伤当日CT示左肺压缩，左侧胸腔大量积液、积血，左侧胸壁皮下气肿。同年8月3日CT示左肺压缩，较前片吸收，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。伤后第3年4月30日CT示左肺尖条片状高密度影，边缘清晰；右肺下叶局部支气管扩张；两侧胸腔未见积液。

建议将心包破裂修补术的后遗症评定为十级残疾。

心包是包裹在心脏外面的囊状结构，分为纤维性心包和浆膜性心包两部分；浆膜性心包又分为脏、壁两层，在大血管根部返折移行，围成潜在性的心包腔，腔内含少量浆液，起润滑和减少心脏搏动时的摩擦作用，其脏层覆盖于心脏表面即为心外膜，是起保护心脏作用的相对独立的器官^[1]。基于此，可以将“心包”理解为“心脏”的附属器官，但其重要性不能等同于“心脏或大血管”。机体受到钝性暴力时，可造成心包破裂，伴心脏挫伤甚至破裂。单纯的心包破裂可因程度不同引起相应症状，如造成心包膈动脉损伤，可导致心包积血甚至心包压塞。当心包破裂范围较大时，可因心脏解剖学位置改变，导致心动过速和低血压，危及患者生命^[1]。

在2014年两院三部颁布的《人体损伤程度鉴定标准》^[2]中，有专门的心包破裂条款，即“5.6.2重伤二级：a）心脏损伤，遗留心功能不全（心功能Ⅲ级）。b）心脏破裂；心包破裂”。因此相应的损伤程度鉴定在法医学鉴定实践中并无较大争议。但在依照《人体损伤致残程度分级》鉴定残疾等级时，由于条款的缺失，很容易引起争议。

本例首次鉴定时依照《人体损伤致残程度分级》^[3]第5.8.3 7）条“心脏或者大血管修补术后”评定为八级残疾，其依据是认为心脏修补包括心肌破裂修补、心包膜破裂修补和冠状动脉破裂修补^[4]。然而，查阅《<人体损伤致残程度分级>解读》相关章节全部内容，发现文中“心包膜破裂修补”中的心包膜应指心内膜和心外膜，而非心包。同时，单纯的冠状动脉破裂难以修补需移植手术的在标准中明确评定为九级残疾^[5]，纵向比较，不可能存在单纯的冠状动脉破裂修补评定为八级残疾的情况。因此，笔者认为上述“心肌破裂修补、心包膜破裂修补和冠状动脉破裂修补”三者之间是“和”的关系，而非“或”的关系。另外，根据《人体损伤致残程度分级》附录A八级残疾的划分依据中“存在一般医疗依赖，无护理依赖”的规定，本例被鉴定人接受心包破裂修补术治愈出院后，恢复良好，不存在一般医疗依赖，故评定为八级残疾不符合残疾等级划分的总体原则。

本例某司法鉴定协会专家咨询意见书中记载“心包破裂并进行过手术修补后的患者，因心包创伤的创口经清创、缝合术后，会形成一定程度的粘连及瘢痕等，是形成心包缩窄的病理学基础，从理论上讲，伤者术后出现后遗症的风险程度较高，如损伤后的创口存在慢性轻度的炎症反应伴少量渗出时，可逐渐使心包发生粘连，而心包粘连又可导致心包腔的缩窄，最终可影响心脏的功能”。专家咨询意见书中参照《人体损伤致残程度分级》第5.9.3 16）条缩窄性心包炎（这也是唯一涉及心包的评级条款）评定为九级残疾。《人体损伤致残程度分级》中第5.9.3条关于心脏、心包损伤的条款有“冠状动脉移植术后”“心脏异物存留或者取出术后”“缩窄性心包炎”“心功能不全、心功能Ⅰ级”等，其中“冠状动脉移植术”“心脏异物取出术”系未造成心脏破裂的实质性心脏损伤，且手术必将打开心包并行心包修补，况且影响心功能的“缩窄性心包炎”需行心包剥离术或切除术治疗，说明上述九级残疾条款的严重性高于单纯的心包破裂修补术。

在本例中，未见被鉴定人后遗“缩窄性心包炎”和“心功能不全”的临床症状和体征，亦没有出现难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失，结合前文所述，单纯心包破裂修补术后无功能障碍并无《人体损伤致残程度分级》中第5.9.3条的4种情形严重。然而，《人体损伤致残程度分级》十级条款里既无心脏、心包损伤的专门条款，亦无较为合适的比照条款，但不予评残^[6]又与其重伤二级的损伤程度鉴定意见不相匹配。若以“日后可能出现的结局或无限接近某种尚未出现的损害结果”作为鉴定依据，则不符合实事求是的鉴定原则，更属无奈之举。综上，笔者认为将“心包破裂修补术”评定为十级残疾较为合理。

通过本例鉴定，笔者认为，现行《人体损伤致残程度分级》的某些条款仍有缺失或不够明确，希望该标准能够进行修订，使之更具体、细致、完善，如在十级残疾“颈部及胸部损伤”章节增加“心包破裂修补术后”的条款，让鉴定人员在实际工作中执行标准更具可操作性。