李某，男，36岁，与被害人易某（女，30岁）于2020年6月相识并确立恋人关系，2021年2月两人生育一女。2021年7月15日13时许，李某持刀将午睡中的易某的头部砍伤，将女儿一侧上肢砍至离断。李某作案后逃离现场，于当日16时许被抓获。

据房东反映，李某与易某感情好，未见两人有矛盾纠纷。

据李某的姐姐反映，李某无精神病史，但2021年5月中旬表现反常，说话前言不搭后语。

据易某反映，认识之初，李某一切正常，于2020年8月开始频繁骂她，2021年2月女儿出生后李某出现发呆、自笑等表现。作案前几日，李某讲自己被跟踪，有人要杀他，还曾因此报警，并且因身体不舒服请假休息，但晚上不睡觉，会坐着不动很长时间，白天也只睡几个小时。7月14日李某整晚未睡，只是坐着抽烟，7月15日上午没有吃饭，但喝了酒、两瓶冰红茶和两瓶“红牛”。7月15日午饭后易某带着女儿睡午觉，睡了半小时感觉手上一痛，睁眼后发现她手上和女儿身上都是血，李某手里拿着菜刀站在旁边，菜刀上都是血，然后李某说了一句“我拿着两千块钱走了”后就离开了现场。李某平时较少饮酒，但酒量可以，很少喝醉，作案前几日喝酒较频繁，共喝了半瓶白酒，均未醉。7月15日上午的饮酒量比前几日少，也没有喝醉。

据同事反映，李某性格内向，人很老实，工作正常，但7月12日下午突然到工厂提出辞职要求结工资，问其原因后声称一直有人跟踪他、想杀他，故想拿到工资回老家。

李某到案后，称2020年6月至2021年3月在一家洗涤厂打工，5月开始在家具厂上班。在洗涤厂工作期间老板一直找他麻烦，派人跟踪他、控制他，拖欠他工资，还要毒死他；案发前1个月房东对他说“你上班要注意一点，要多喝点水，洗涤厂的老板要动手了”，意思是洗涤厂的老板要下毒毒死他、控制他帮老板一直干活。此后他一直感到恐慌，觉得有人追杀他。称6月份开始听到有人跟他讲洗涤厂老板把他妻子强奸了，女儿是洗涤厂老板强奸妻子后生下来的，不是他亲生的；也听到有人对他说要注意妻子，搞不好又被洗涤厂老板弄受孕，如果没有受孕，老板就弄一点毒油放水里给妻子吃，这样就能让妻子受孕；还听到有人说老板拍了他和妻子的隐私，要去威胁妻子的娘家人。自称他和妻子都被洗涤厂老板控制了，要一直帮老板干活；在家具厂上班时一直觉得被人跟踪。7月11日在住处休息时突然觉得有人来杀他、要毒死他。7月13日请假休息，7月14日一晚未睡，7月15日八九点外出买了两瓶冰红茶、两瓶“红牛”和一些鸡蛋，回家后喝了些白酒、“红牛”和冰红茶，但感觉不舒服，吃不下饭，就躺在床上睡觉，后来迷迷糊糊地醒了，就看到有个人拿着一把刀要杀他，他就立刻起来逃了出去，当时妻子抱着小孩在床上睡觉，他逃出去后大步往前走，具体往哪里走也不清楚，后来有人来抓他，他以为是洗涤厂老板派来的，直到看到民警出示的警官证后才知道是警察。称不知道租住地的血迹是谁的，没有看到妻子、孩子受伤，也没有看到洗涤厂老板到他家里去，还要求民警把洗涤厂老板抓起来。

李某到案后，对其尿液中吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮、亚甲二氧基甲基苯丙胺、四氢大麻酚酸进行检测，结果均为阴性。

李某在看守所羁押期间能与同监室人员正常相处，偶尔有用头撞墙的情况，经他人提醒后能停止该行为。

李某神志清楚，仪态可，年貌相符，接触合作，对答切题。能详细讲述个人基本信息及学习、工作经历。表情自然，暴露大量精神病性症状，声称老家的一个堂哥请了道士作法搞他，也搞他的妻子、孩子，还天天打电话骂他、让他死在外面；还打电话威胁他在工厂里的班长，不让他好好工作；还讲孩子不是他的，是工厂老板的。堂哥还派了其妻子的小妹带着一个男人到他打工的地方杀他。声称法师做法控制了他的行为，导致他开车违章，还控制他去杀工厂老板。表示他时常会听到有人骂他，骂他的人都是堂哥家的亲戚，要他断子绝孙；也经常发现有人追杀他。李某声称上述情况是作案前半个月才出现，但他的手机被定位、被监控、被跟踪已有十多年，早年在他处打工的时候堂哥就串通别人来暗算他，威胁所有的厂都不让他工作，不断打电话刺激他，让他生不如死。李某称堂哥迫害他的目的是想让他死在外面，这样便能霸占他的房子和地盘。

李某认为易某是真心喜欢他，并非要害他，但她也被堂哥请的法师迫害，导致外出会迷路。

李某称自己是因为犯法而戴手铐，询问详情时则称“我也不知道，迷迷糊糊的，故意伤害，说不清了”，不知道妻子、孩子是如何受伤的，“7月15日，我睡得迷迷糊糊的，有人追杀我，我跑了，被警察抓住了”。称作案前1周睡不着觉，几天没吃饭，作案前几天请假输液时，医生说是中暑了，回住处后仍睡不好，一直恐慌，觉得有人来杀他和孩子，且一天比一天厉害，堂哥也一直打电话刺激他。他认为自己睡不着觉是堂哥请的法师造成的，又称睡不着觉是因为中毒，作案前购买冰红茶是当作解药来解毒的，喝酒也是为了消毒，喝“红牛”是为了提神。作案前一晚整晚未睡，喝了几口白酒，还喝了冰红茶和“红牛”，否认醉酒，称“平时喝二、三两，没有喝醉过，那天只是喝了几口，喝酒后就睡觉了。后面梦到有人来杀我，醒了后我就跑了，迷迷糊糊好像看到一个人影跑到了铁路边，手里没拿东西……老婆问我去哪里，我说我找人来救她……后面迷迷糊糊被抓了……逃跑路上没有碰到人，没有讲过话，什么事也没做，跑了一公里多”。称从住处离开时拿了钱，但不知道为什么拿钱，也不知道妻子如何受伤，跑到楼下的时候还听到妻子跟他讲话，“我已经在楼下了，有50米远了，她还在与我讲话，问我去哪里，还回不回来，我说我找人来救你。没看到她人，只听到她叫我”。又称在跑的过程中人是迷迷糊糊的，看到树像人一样，被抓获的时候仍不清楚，直到看到民警的警官证才清醒过来。

李某始终否认作案行为，公安机关向其提供证据证明其作案后仍予否认，称“他们故意打电话来刺激我发生这种事情，我老婆对我好，我也没有骂她……被人陷害的，自己人杀自己人，他们让我们相互残杀……我三十几了，找个老婆，还给我生小孩，为什么要砍她呢”。对笔录中所称妻子与其他男人有关系一事，称“堂哥说老板强奸了我老婆，孩子是别人的，半个月到一个月前有这个想法，后面没有了”。

脑电图检查结果为正常脑电图，头颅CT平扫未见异常征象。

李某患有精神分裂症，作案时存在非器质性睡眠障碍（病理性半醒状态）。李某对本次作案应评定为无刑事责任能力。

本例在司法鉴定中较为少见，存在明显的精神分裂症症状，但又有别于一般的精神分裂症患者在症状支配下的作案行为，因此，准确辨别被鉴定人作案时的精神状态，对刑事责任能力的评定尤为重要。

综合案件材料及鉴定精神检查所见，李某2021年2月即已出现明显的精神异常表现，如发呆、自笑，讲话前言不搭后语，无故声称被人跟踪、有人要控制他以及害他，凭空听到有人讲妻子被强奸、女儿非他亲生等。本次鉴定精神检查时查及听幻觉、被害妄想、被监控感、被跟踪感及思维被洞悉感，且症状泛化，情感反应不协调，社会功能受损，不能维持正常工作，同时不存在精神活性物质滥用及脑器质性病变，符合《ICD-10精神与行为障碍分类》^[1]中精神分裂症的诊断。

然而，李某在作案时的表现又与精神分裂症的一般表现不相符：（1）作案对象非妄想对象。精神分裂症患者在妄想的影响下主要是对妄想对象进行攻击，有时也会出现伤害非妄想对象的情况，往往是激情状态下的原始冲动反应，或者是妄想的延伸，或者是实施攻击行为受阻后转而对有关人员进行攻击，或者是实施伤害行为中的意外^[2]，但本例中对被害人的危害行为与以上情况均不相符。（2）对作案过程存在遗忘，而非精神分裂症患者对作案行为不顾事实的否认。（3）作案时存在意识障碍。精神分裂症患者通常不会出现意识障碍，有文献^[3-5]报道精神分裂症患者在治疗过程中会出现意识障碍，但均为用药不当所导致的药源性意识障碍，本例中李某的情况与之并不相符。

在法医精神病鉴定实践中，出现作案后遗忘的原因多为醉酒、器质性遗忘、癔症性或选择性遗忘、癫痫发作以及与睡眠障碍相关的遗忘。在本例中，可排除器质性遗忘及癫痫发作；因缺乏创伤应激事件，也不支持癔症性或选择性遗忘的可能；李某在作案前曾有饮酒，但饮酒量低于平日，被害人笔录也未反映其有醉酒表现，故作案时处于醉酒状态的依据不足。

病理性半醒状态（F51.8 其他非器质性睡眠障碍）是一种睡眠与觉醒之间的移行状态，在深睡眠到不完全觉醒的阶段出现意识模糊、知觉障碍、恐惧情绪、运动性兴奋及暴力行为，在法医精神病鉴定中较为罕见。疾病发生于睡眠过程中，多数在凌晨，入睡前常有过度疲劳或精神应激因素，深睡眠时受到干扰而觉醒不完全；以意识不清、片段错觉、幻觉、惊恐与愤怒情绪、非协调性精神运动性兴奋、攻击行为为特征；起病突然，病程短暂，数十分钟至数小时自行恢复常态，醒后对病程中的经历大多遗忘。病理性半醒状态作案有以下特点^[6-7]：（1）作案前7~10 d有睡眠不好、常做噩梦或过度疲劳现象；（2）作案均在睡眠到觉醒的过程中，常发生于凌晨1~4时；（3）均有意识障碍，事后不能回忆或存在梦样体验；（4）被害人为当前同床共寝者；（5）作案地点为睡眠场所；（6）作案工具为随手所得，少数有近距离行为；（7）行为缺乏协调性；（8）双方平时无矛盾或利害冲突。

病理性半醒状态还需与梦游症相区别，以下几点可作参考：梦游症患者对外界环境接触较弱而且默然，不出现激烈的情感暴发，行为无损害性，一般会缺乏情感地重返睡眠中，行为后再度陷于深睡眠状态。而病理性半醒状态作案是在强烈的紧张不安的情绪下发生攻击行为（以杀人多见），随后从睡眠中清醒过来。病理性半醒状态发作时呈现与外界环境的冲突行为，危害行为是在意识障碍情况下发生，攻击对象多是他人，而梦游症患者则可能由于疏忽而伤害自己^[8]。

本例中，李某在作案前几日饮食、睡眠均差，作案前一晚整晚及作案当日上午均未有睡眠，同时受妄想症状的影响精神高度紧张，作案前虽有午睡，但入睡后不久即行凶作案，作案突然，缺乏现实作案动机，在作案过程中意识不清并伴有幻觉，作案后逃离现场，事后对伤害行为及潜逃行为均不能回忆。李某的精神应激因素、发病表现、病程长度均符合病理性半醒状态的表现，故可诊断其在作案时处于病理性半醒状态。此外，需要注意的是，病理性半醒状态通常被认为仅发生于凌晨，但贾福军等^[8-9]的研究指出，病理性半醒状态是在睡眠过渡到觉醒的过程中发作，并不局限于“凌晨”这一时间段，这在司法鉴定实践中应加以关注。另外，李某在作案前曾饮用“红牛”饮料（含咖啡因成分），有文献^[10]报道咖啡因可以加重精神分裂症患者精神病性症状的严重程度，但考虑到本例李某的急性发作病程及实际表现，其精神异常状态更符合病理性半醒状态。

在既往有关病理性半醒状态的报道中，该病多是单独发病，查阅相关文献发现仅有1例精神发育迟滞合并病理性半醒状态的报道^[11]。而在本例中，李某系在精神分裂症的基础上出现病理性半醒状态，进而行凶作案，这在法医精神病鉴定实践中较为少见，有一定的参考意义。

本例李某在作案期间既处于精神分裂症发病期，同时也处于病理性半醒状态，精神症状互相重叠，但其作案行为与精神分裂症无直接关联，理由如下：（1）李某与易某无现实矛盾冲突，不存在现实作案动机；（2）易某非李某的妄想对象，也非李某在对妄想对象伤害过程中的误伤；（3）李某对作案过程不能回忆；（4）李某在精神检查中有对易某讲“找人来救她”等表述，这可能与精神分裂症的妄想症状相关，但却与其实际作案行为相矛盾。据此，可以排除精神分裂症对此次作案行为的影响，李某的作案行为实质上是处于病理性半醒状态下实施的无意识、无目的、不受控的紊乱行为，其丧失了对此次作案行为的实质性辨认及控制能力。根据《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/Z JD0104002—2016），评定为无刑事责任能力较为适宜。

本例的特殊之处在于被鉴定人存在共病的情况，精神分裂症的症状丰富、明显，易于确诊，在实际鉴定中有可能会因此而忽视被鉴定人作案时的精神状态，从而影响鉴定意见，本例可为法医精神病鉴定提供一定的借鉴意义。