某男，28岁，因身体不适被朋友送医救治后死亡。据调查，死者既往有氯胺酮滥用史，戒断后有长期电子烟接触史，本次就医前一天曾吸食含依托咪酯的电子烟。死者既往体形较瘦，自接触电子烟后体质量逐渐增长至105 kg，体质量指数38.5 kg/m²。

某年8月10日21时许，某男以“身体不适、乏力1 d，呼吸困难10 min”为主诉就诊。查体：血压28.7/13.7 kPa（215/103 mmHg），脉搏107次/min，呼吸30次/min，血氧饱和度70%，面唇发绀，急性危重病容。实验室检查结果显示：白细胞计数19.75×10⁹/L↑（参考值4×10⁹~10×10⁹/L），淋巴细胞计数7.45×10⁹/L↑（参考值0.8×10⁹~4×10⁹/L），中性粒细胞计数10.76×10⁹/L↑（参考值2×10⁹~7×10⁹/L），红细胞计数5.94×10¹²/L↑（参考值4.0×10¹²~5.5×10¹²/L），血红蛋白172.00 g/L↑（参考值120~160 g/L），血小板计数409.00×10⁹/L↑（参考值100×10⁹~300×10⁹/L），血钾2.11 mmol/L↓（参考值3.5~5.5 mmol/L），肌酸激酶502.40 U/L↑（参考值50~310 U/L），肌红蛋白162.86 ng/mL↑（参考值28~72 ng/mL）。给予吸氧、输液治疗后转上级医院。

同日23时许患者被送至上级医院。查体：昏迷，血压18.4/15.3 kPa（138/115 mmHg），脉搏36次/min，呼吸17次/min，血氧饱和度60%，面色苍白，叹息样呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射消失，压眶无反应，颈动脉搏动减弱，四肢皮肤湿冷，全身散在皮肤紫纹；心律不齐，第一心音强弱不等。心电图示：室性逸搏心律，等频性房室分离，最长R-R间期2.524 s，广泛损伤型ST-T改变。血压进行性下降，于8月11日零时许经抢救无效死亡。

于死亡当日进行尸体检验。

尸表检查：死者向心性肥胖，双眼睑球结膜稍淤血伴局灶性点状出血，口唇发绀，鼻腔、口腔内见黄色油状物附着。十指（趾）甲床发绀。

尸体解剖：喉头轻度肿胀，上呼吸道有黄色油性及血性液体附着。左肺质量604.0 g，右肺质量638.0 g，双肺淤血、饱满，表面点状出血明显。心脏质量473.0 g，表面点状出血，卵圆孔未闭，大小为2.0 cm×1.5 cm，左右心室壁均增厚，冠状动脉无狭窄。腹部皮下脂肪厚约4.0 cm。左侧肾上腺质量19.0 g，大小为5.5 cm×8.0 cm×1.0 cm；右侧肾上腺质量25.0 g，大小为5.0 cm×8.5 cm×1.0 cm；双侧肾上腺皮髓质分界欠清，皮质厚约0.3 cm，呈灰黄红色，弥漫性增生，未见结节，髓质受压萎缩，形态不规则。下丘脑、垂体及其他器官均未见明显异常。

组织病理学检验：双侧肾上腺皮质细胞广泛性增生，其中以束状带增生为主，束状带占肾上腺皮质的80%~90%（图1），可见散在或片状慢性炎症细胞浸润以及局灶性出血，未见坏死及钙化，广泛性细胞增生、肥大，有包膜，细胞形态大小不一，胞质丰富，嗜酸性增强，部分核大深染，双核。心肌细胞肥大，散在心肌间质纤维化，心肌纤维断裂，心肌波浪状变，间质血管扩张、淤血伴漏出性出血，心内膜散在灶性纤维结缔组织增生。肺间隔增宽，毛细血管扩张淤血，部分肺泡间隔断裂，肺泡腔内粉红色均质水肿液，气管及支气管黏膜各层灶性炎症细胞浸润。肝细胞脂肪变性。脾中央动脉管壁稍增厚、玻璃样变性。

毒（药）物检验：在死者心血、尿液、玻璃体液、胆汁、肝、肾、肺、脑及气管腔内液体中均检出依托咪酯成分，含量分别为54.3 ng/mL、17.6 ng/mL、9.0 ng/mL、652.4 ng/mL、168.4 ng/g、184.7 ng/g、40.5 ng/g、31.5 ng/g、11.6 ng/mL；在死者头发样本及送检的电子烟烟嘴滤芯样本中均检出依托咪酯成分。

该男符合卵圆孔未闭并在长期吸食依托咪酯的基础上，短期内吸入大量依托咪酯致急性呼吸循环衰竭死亡。

依托咪酯为咪唑的衍生物，化学名称为R（+）戊乙基-¹H-咪唑-5-羧化硫酸盐，是一种快速催眠性静脉全身麻醉药，目前主要用于临床麻醉诱导，具有类似γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）作用，且使用后有遗忘现象。近年来多地出现在烟油、烟粉中添加依托咪酯作为毒品替代物或迷奸药物的非法案件。2023年9月11日，国家药品监督管理局将依托咪酯列入第二类精神药品目录。国内外单独吸食依托咪酯致死的报道较少，国外偶有依托咪酯联合多种毒药物使用致死的案例报道^[1-2]。因此，该类案件的法医学鉴定要点和科学研究具有重要意义。

本例死者口腔和呼吸道中均发现油状物，心血、肝、肾、头发等多器官组织及日常使用的烟嘴滤芯中均检出依托咪酯，说明死者有依托咪酯滥用史且存在死前大量吸食依托咪酯的事实，但因头发及烟嘴滤芯样本中依托咪酯含量对本案参考价值较少，故未行定量分析。死者双侧肾上腺呈对称性增大，但非肿瘤病变，且下丘脑及垂体未发现异常，结合其向心性肥胖、高血压等库欣综合征表现，提示死者存在肾上腺病变所致的临床病理表现，该病变常为促肾上腺皮质激素增多所致，而依托咪酯可以引起促肾上腺皮质激素增多^[3]。死者卵圆孔未闭合，但不足以致死。结合临床发病过程，如高血压危象、高血红蛋白、低血钾、心肌损害、呼吸功能障碍等，分析认为死者符合长期吸食依托咪酯引起肾上腺皮质广泛性增生、库欣综合征，并在自身卵圆孔未闭的情况下，短时间内大量吸食依托咪酯致急性心肺功能障碍死亡。

依托咪酯的治疗质量浓度为0.1~0.5 μg/mL，半衰期为4 h^[4]，对于中毒致死量，有学者^[2-3]报道在多种毒药物联合致死的情况下，血液中依托咪酯的质量浓度为0.041~210 ng/mL，差异性较大。本例不同组织中依托咪酯含量分别为心血54.3 ng/mL、尿液17.6 ng/mL、肝168.4 ng/g、肾184.7 ng/g、玻璃体液9.0 ng/mL、肺40.5 ng/g、胆汁652.4 ng/mL、脑31.5 ng/g，气管腔内液体依托咪酯质量浓度为11.6 ng/mL。结合死者吸食依托咪酯到死亡的时间，提示毒物在体内代谢时间长，气管腔内液体和肺内依托咪酯浓度低于肝和肾也从侧面印证了这一观点，死者吸食依托咪酯后心血中质量浓度远远超出治疗剂量。值得一提的是，本例胆汁、肝和肾中依托咪酯浓度高，其中肝和肾可能是依托咪酯的重要代谢器官，而胆汁中浓度最高，可能存在生前蓄积效应或死后再分布，提示该类中毒案件在无法获取血液、尿液等常规检材时可留存肝、肾、胆汁等检材。

长期吸食依托咪酯者可出现库欣综合征的临床表现，本例滥用依托咪酯致死案例的组织病理学特点以双侧肾上腺增大以及继发性高血压引发的心血管系统改变为主。值得关注的是，该肾上腺病变为双侧对称性皮质弥漫性增生，而非肿瘤结节性改变，可能系通过抑制11β-羟化酶导致皮质代偿性增生所致^[5]，具体机制目前尚不清楚。

因此，涉及新型毒（药）物死亡的法医学鉴定需注意以下几点：（1）详细了解毒（药）物使用情况和死亡发生过程，是否有毒（药）物滥用史，死亡过程的急缓和就医情况。（2）明确毒（药）物的摄入途径、滥用时间、作用机制和在尸体内的分布情况。依托咪酯是新列入管制的药品，多通过电子烟油经呼吸道吸入体内，尸体检验需关注口鼻腔、喉头及呼吸道是否存在油状残留痕，由于其致死浓度目前仍不明确，需要综合吸食情况和病理改变分析认定，提取检材时需要重点关注胆汁、心、肝和肾。（3）如发现疑似库欣综合征体表征象（如向心性肥胖、满月脸、多毛症、皮肤紫纹等），除考虑自身下丘脑、垂体、肾上腺内源性疾病外，也需警惕依托咪酯等药物滥用致该类病变的可能，需留取上述检材行组织病理学检验。（4）除常规毒（药）物检验筛查外，还需结合尸体检验发现或排除其他可疑毒（药）物。（5）注意分析伤、病、毒与死亡的因果关系。