谭某，男性，27岁，某年3月13日无明显诱因下出现剑突下间断性绞痛及腹泻症状。3月16日4时因腹痛明显加重2 d余至医院就诊。查体见腹部轻压痛，腹部超声示右下腹混合回声区，疑阑尾炎性病变，予以抗感染、止痛处理。

3月16日11时许谭某再次至医院就诊。查体：剑突下压痛、无反跳痛。予以止痛处理后症状稍缓解。3月17日谭某腹痛加重，伴腹泻、血便、呕吐。实验室检查结果显示：白细胞计数增高，血小板数量正常；淀粉酶结果正常；丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶含量升高。B超提示肠管稍扩张、脂肪肝。查体见腹部膨隆，腹部轻压痛（脐周明显），对症处理后腹部疼痛无缓解，诊断为腹痛原因待查。谭某于当日转上级医院途中病情加重，出现意识丧失，经抢救无效死亡。送检资料中未提及静脉栓塞史。

于死后4 d进行尸体检验。被鉴定人体形较肥胖，尸表检查未见明显损伤。腹部膨隆，腹腔内有约660 mL红色液体。肝质量2 031.2 g，表面呈淡黄色，切面质地均匀。空肠自起始部下方5 cm处起有长75 cm的肠管呈紫黑色，高度水肿伴浆膜下出血（图1A），肠腔内有大量血性液体。坏死肠管附着的肠系膜游离端见大片状出血区，切开见肠系膜上静脉内有暗红色索条状物堵塞管腔。肝门静脉内可见暗红色索条状物堵塞管腔。组织病理学检验见肝门静脉、肠系膜上静脉及其分支静脉管腔内混合血栓（图1B），空肠管壁出血、坏死伴大量炎症细胞浸润，部分肝细胞胆汁淤积及脂肪变性，阑尾未见炎症改变，未见胰腺炎、肝硬化和肿瘤等病变。心血中未检出常见毒（药）物成分。

肝门静脉、肠系膜上静脉血栓形成；空肠缺血、坏死，肠管积血，肠系膜坏死、出血；多器官炎症细胞浸润；肺出血；肝细胞脂肪变性；多器官淤血。

谭某符合肠系膜上静脉血栓形成引起空肠缺血、坏死继发感染性休克死亡。

夏某，男性，64岁，某年10月29日因外伤至当地某医院治疗，诊断为左手清创肌腱缝合术后、肋骨骨折、全身多处皮肤擦伤、左肩锁韧带及喙锁韧带损伤、左膝关节内侧半月板后角撕裂等，好转后于11月11日出院。出院当天出现腹泻，肠鸣音活跃，当晚因“腹痛1 d伴加重2 h”再次入院。查体：神志清楚；腹部膨隆，腹肌紧张，满腹压痛，中上腹明显，有反跳痛，墨菲征阳性，肠鸣音减弱，停止排气、排便。经CT平扫及全腹部计算机体层成像血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，肠管管壁积气、增厚，肠系膜上静脉管腔内密度稍增高，肠系膜上静脉、脾静脉及肝门静脉无对比剂充盈，考虑肠系膜上静脉、脾静脉及肝门静脉血栓形成（图2）。诊断为急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔积液，肠系膜上静脉、脾静脉及肝门静脉血栓形成。予以补液扩容、升压、抗感染、抗凝、镇痛等对症支持治疗。实验室检查示白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原均升高，凝血功能未见明显异常。下肢血管彩超提示无深静脉血栓形成。之后夏某因病情加重于11月12日死亡。送检资料中未提及静脉栓塞史。

于死后12 d进行尸体检验。腹部膨隆，腹腔内有350 g淡红色冰碴。肝质量1 454.7 g，切面质地均匀。空肠自起始部下方35 cm处起有长100 cm的肠管呈暗红色改变，坏死肠管扩张，肠壁明显水肿、增厚（图3A），肠腔内见大量血性液体，坏死肠管所对应的肠系膜肿胀伴红褐色改变，切开对应肠系膜见肠系膜上静脉及其分支静脉内有暗红色条索状物堵塞管腔。组织病理学检验见脾静脉内混合血栓堵塞管腔，肠系膜上静脉及部分分支静脉内见混合血栓堵塞管腔（图3B），空肠管壁出血、坏死伴大量炎症细胞浸润，阑尾未见炎症改变，未见胰腺炎、肝硬化和肿瘤等病变。心血中未检出常见毒（药）物成分。

肠系膜上静脉、脾静脉和肝门静脉血栓形成；空肠缺血、坏死，肠管积血，肠系膜坏死、出血；肺淤血、水肿。

夏某符合外伤后肠系膜上静脉血栓形成致小肠、肠系膜出血、坏死，终因感染性休克死亡。

肠系膜上静脉血栓形成是临床上较为少见的一种急腹症，其发病隐匿，早期症状与体征缺乏特异性。肠系膜上静脉血栓形成后，受累肠道水肿及血管阻力增加可引起动脉血流减少，进而导致肠壁缺血、坏死，危及患者生命，该病的发病机制目前尚未明确，可能与口服避孕药、妊娠、肥胖、腹腔手术、创伤、腹腔炎症、肝硬化及血液高凝状态等有关^[1-4]。既往研究^[5-6]多关注肠系膜上静脉血栓的发病因素、临床诊断和治疗。由于该病极易误诊和漏诊，死亡率居高不下，及时诊断并有效干预是降低死亡率、改善预后的关键。本文报道的两例肠系膜上静脉血栓形成致死案例，其完整的临床、影像及法医学资料，为揭示该病的致死机制、总结法医学鉴定要点提供了宝贵依据。

本文两例死者均为肠系膜上静脉血栓形成致肠坏死、出血，终致感染性休克死亡，两例的共同特征高度概括了肠系膜上静脉血栓形成致死的鉴定要点。（1）大体解剖特征：核心改变为节段性肠坏死（本文2例均累及空肠）及伴行肠系膜坏死、出血，坏死累及肠壁全层，肠壁水肿、增厚，肠腔内有大量血性液体，坏死肠管的伴行血管内见条索状血栓样物，腹腔大量积液。（2）组织病理学改变：镜下可见肠系膜上静脉内血栓形成，肠壁全层出血性坏死伴弥漫性中性粒细胞浸润，多器官炎症细胞浸润。（3）死亡机制：肠系膜上静脉血栓形成致死是一个复杂的生理病理过程，肠系膜上静脉血栓因肠壁静脉回流受阻，引发肠壁缺血坏死，造成肠道屏障功能丧失，使肠道细菌及内毒素入血，诱发全身炎症反应综合征，最终致感染性休克及多器官功能衰竭。临床资料提示两例被鉴定人均存在感染征象，符合肠道坏死后肠道细菌移位进入循环系统所致，最终致感染性休克。（4）排除性分析：必须全面排除其他可能的致死性疾病、机械性损伤、机械性窒息及常见毒（药）物中毒，才能认定肠系膜上静脉血栓形成为直接死因。

肠系膜上静脉血栓形成的临床诊断通常以主诉症状为依据，结合影像学检查（如B超、CT等）逐步明确。B超因其无创、便捷，常作为首选，可提示肠壁增厚、肠蠕动减弱及腹腔积液等间接征象，但极易受肠道积气和操作者经验的干扰^[1]。CT平扫可更清晰地显示肠系膜上静脉管径增宽、密度增高，肠壁增厚、积气、水肿和腹腔积液等，CTA能够直观显示静脉腔内的充盈缺损，是目前公认的诊断肠系膜上静脉血栓形成的“金标准”^[7-10]。肠系膜上静脉血栓形成时，腹部疼痛为主要临床症状，以脐周及中上腹部疼痛为主^[11]，临床查体时轻微腹部体征与剧烈腹痛症状的不相符表现，可作为早期急性肠系膜缺血的经典预警信号，但不足以作为诊断标准。对于无明确病因的急性腹痛患者应考虑到急性肠系膜缺血，建议尽早行CTA检查以明确诊断。肠系膜上静脉血栓形成早期行抗凝、溶栓治疗时应严格把握手术时机，若有肠坏死和腹膜炎等情况则需开腹探查，切除坏死肠管或切开肠系膜上静脉取栓^[1，4，12]。本文案例直观揭示了肠系膜上静脉血栓形成临床诊治中的两个警示要点：（1）案例1提示医方对间接影像征象的警惕性不足，未能及时升级检查。患者表现出“剧烈腹痛与轻微体征不符”的预警信号，B超也提示肠管扩张异常，但接诊医生未能将这些提示性信息整合并考虑肠系膜上静脉血栓形成的可能，从而错失及时进行CT或CTA检查以明确诊断的时机，体现了医生对肠系膜上静脉血栓形成认识的不足。（2）案例2中医方诊断明确后治疗决策保守，错失了手术时机。该患者通过CTA确诊肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉血栓形成，临床已出现急性弥漫性腹膜炎及肠坏死的体征，具备明确的剖腹探查术指征，但医方仅予补液、抗感染、抗凝等内科保守治疗，未果断采取手术干预，导致病情不可逆转，这反映出医方对患者病情严重程度评估不足、外科介入时机把握不当等问题。

在明确肠系膜上静脉血栓形成为直接死因后，法医学鉴定常面临探究其根本原因的难题。案例2中被鉴定人外伤后入院，外伤刺激、手术刺激和卧床制动等导致血液流速缓慢、血液高凝状态，可促进肠系膜上静脉血栓形成，与患者外伤后短时间内出现肠系膜上静脉血栓存在一定的因果关系。但案例1死者的根本死因难以明确，肥胖可为肠系膜血栓形成的高危因素，案例1死者肥胖，不排除与其自身肥胖相关，但鉴定意见应严谨表述，一般不应将高危因素表述在鉴定意见中。对于此类案件，应进行全面的死因排查，如在尸体检验中重点检查有无门静脉高压或腹腔肿瘤压迫等局部因素，有无自身的血液系统高凝状态，有条件的可保留血样或组织样本进行遗传性易栓症（如蛋白C/S缺陷）的基因筛查。案例1死者未见门静脉高压、恶性肿瘤改变，亦未进行基因复查，故其根本死因难以明确。

综上，肠系膜上静脉血栓形成是一种需要法医专家和临床医生高度警惕的致死性疾病。法医学鉴定应通过系统、规范的尸体检验，明确死亡原因和死亡机制，并科学分析其根本原因。