某女，32岁，某日凌晨2时许在酒店房间内经历两次性交后突发不适，出现端坐呼吸、张口呼吸，之后失去意识，“120”到场确认该女已经死亡。

尸表检查：新鲜女性尸体，全身赤裸，尸斑呈暗红色；面部淤血，双侧鼻腔见白色泡沫，双侧颈静脉怒张，腹部膨隆，双手指甲床发绀，阴道口见白色黏稠液体流出；体表未见损伤。

尸体解剖：气管、支气管腔内见大量带泡沫的血性液体，双肺淤血、水肿，左肺质量740 g，右肺质量765 g，表面光滑，呈紫红色，质软有弹性，切面呈暗紫红色，挤压有血性液体流出。心包完整，心包腔内见15 mL淡黄色透明液体；心脏质量400 g；左心室壁厚1.6 cm，右心室壁厚0.2 cm，室间隔厚1.6 cm，三尖瓣周径12.0 cm，肺动脉瓣周径7.5 cm，二尖瓣周径9.5 cm，主动脉瓣周径7.0 cm；左冠状动脉开口直径0.3 cm，右冠状动脉开口直径1.2 cm（图1A）；右冠状动脉沿右房室沟、心右缘向下走行，在心右缘中下三分之一处向上折返越过后室间沟，于左心耳下方注入左心室腔（图1B），血管壁在二尖瓣后瓣基底区下方逐渐移行为心内膜（图1C），左心室流入口处心肌厚0.4 cm；右冠状动脉总体沿心右缘、心膈面分布走行（图1D），呈弥漫性扩张，全程管径较一致，走行处局部心外膜下见出血点，管腔完整，未见明显狭窄、血栓。胃膨隆呈球状，脑、肝、脾、肾、肠等淤血。

组织病理学检验：心肌横纹清，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列，片状心肌细胞嗜伊红染色增强、横纹不清，左心室心肌广泛空泡变性，部分心肌细胞肥大、排列紊乱，心肌间质血管扩张、淤血，未见炎症细胞浸润，传导系统未见明显异常。左冠状动脉未见异常；右冠状动脉扩张，内未见血栓，动脉三层结构可辨认，管壁厚薄不均，内膜增厚，中膜大部分以环状平滑肌为主，局部中膜变薄、平滑肌节段性缺失（图2A），局部中膜增厚，平滑肌走行杂乱、方向不一（图2B），外膜营养血管丰富，局部外膜结缔组织间见红细胞浸润。肺毛细血管及间质小血管扩张、淤血，部分肺泡腔内充满均质红染物及少量红细胞，部分肺泡壁断裂。脑、胃、肠、肝、脾、胰、扁桃体、甲状腺组织淤血、水肿，余未见明显异常。

毒（药）物检验：心血中未检出常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：右冠状动脉-左心室瘘，右冠状动脉瘤（继发性），急性心肌缺血，多器官淤血、水肿。

本例符合右冠状动脉-左心室瘘致急性心功能衰竭死亡，性交为诱因。

冠状动脉畸形是一种少见的心血管畸形，发病率为0.2%~1.2%^[1]，包括起始、走行、形态和终止异常。先天性冠状动脉瘘是指冠状动脉与心腔或其他血管的交通异常，占所有先天性心脏病的0.3%^[2]。冠状动脉瘘起自右冠状动脉最多见（50%~60%），也见于左心室（2%~19%）^[1]。如瘘入右心系统等压力低的部位，因分流大，会明显改变心脏的血流动力学；如瘘入左心系统，由于左心压力高，双期连续分流不明显，仅表现为舒张期分流，但因大量动脉血瘘入左心室，发生“冠状动脉窃血”现象，心肌灌注减少，同时使左心负荷增加。冠状动脉瘘的临床表现包括轻度呼吸困难、疲乏、心绞痛、充血性心力衰竭、心肌梗死等^[3]，其中“冠状动脉窃血”现象存在与否和左-右分流的严重程度是决定发病症状和严重程度的核心病理因素。此外，冠状动脉瘘也与心房颤动和室性快速性心律失常^[4-5]等传导异常有关。

冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA）又称冠状动脉扩张，是指冠状动脉局部或弥漫性扩张的一种瘤样改变，局部管腔超过原来直径的2倍^[6]，发病率为0.3%~5.3%^[7]。冠状动脉扩张一般无明显症状，少数患者会出现稳定型心绞痛，这是较为常见的表现^[8]。有研究^[7]表明，5.9%的冠状动脉扩张与先天性冠状动脉瘘具有相关性。

本例死者已婚，育有子女，家族中无猝死病史，未发现相关的遗传倾向性。尸体解剖发现右冠状动脉-左心室瘘，并继发右冠状动脉瘤，全身器官淤血明显，镜下见右冠状动脉管壁厚薄不均，局部中膜变薄、平滑肌节段性缺失，局部中膜增厚，平滑肌走行杂乱、方向不一，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列，片状心肌细胞嗜伊红染色增强、横纹不清，符合右冠状动脉-左心室瘘并急性心肌缺血的病理学改变，结合死者端坐呼吸、张口呼吸、胃膨隆等症状，呈现出典型的肺循环、体循环淤血等急性全心衰竭的表现。死者心脏质量增加，左心室壁厚1.6 cm，室间隔厚1.6 cm，镜下见左心室心肌广泛空泡变性，部分心肌细胞肥大、排列紊乱，符合左心室肥厚的病理学改变，且肥厚呈对称性，考虑系右冠状动脉-左心室瘘引起左心室舒张末期容量过大，室壁压力负荷增加，导致左心室壁代偿性肥厚，是压力负荷相关性疾病（如本例的右冠状动脉-左心室瘘）的继发性改变。

性活动相关的猝死因场所、身份、行为方式、死因等多因素介入的复杂性，易引起纠纷与关注，此类尸体检验应仔细、全面，并结合相关调查，作出准确、客观的判断。通过对本例的分析，笔者认为对于冠状动脉瘘的检验，有条件的可以先进行虚拟解剖，大体检验时根据实际情况与检验目的选择不同的方法：对冠状动脉形态变化不大但走行分布崎岖的，沿冠状动脉长轴节段性纵切，可越过起始、终止、明显折行等处以保留结构，该方法可完全暴露冠状动脉管腔、清楚显示冠状动脉走行，保留的部位还可作为走行路径的标记点；对于冠状动脉形态发生显著变化的，采用常规的横切法，既能保留血管形态的完整性且方便取材，又能显示冠状动脉形态的变化。同时，应重视冠状动脉管壁结构和走行显著异常以及心脏继发性病理改变等部位的取材。