1 案例
1.1 简要案情和病史摘要
徐某，男，65岁，某年4月23日因交通事故受伤入院治疗。专科检查：右足背大片皮肤缺损，创缘不齐，创口内可见大量碎骨块及肌腱断端，右侧第5足趾血供差，诸趾麻木感，活动困难。当天即行“右侧跖骨骨折切开复位钢针内固定术、右侧趾骨骨折切开复位钢针内固定术、右侧（足拇）长伸肌腱缝合术”，4月29日行“趾截断术（右侧）、皮肤伤口切除性清创术（右侧）”，5月6日行“右侧游离皮瓣移植术”，5月20日行“右侧感染创口切除性清创术”；6月7日出院。同年12月8日再次住院行“右足跖骨内固定取出术”，12月13日出院。
1.2 法医学检验
于伤后次年4月27日行法医学鉴定。
体格检查：右足背见一类似泪滴样植皮皮瓣，最长10 cm，最宽5.5 cm，皮瓣隆起（图1）；右足自第1跖骨近端平面向外移位成角，右足内侧经足底至第3趾底部见环形瘢痕。右足第1趾主动活动可，第2、3趾主动活动不能，第3趾萎缩畸形，第2、3趾趾间关节被动活动仅可轻微晃动。右足内侧弓较左侧明显变高，右踝关节活动尚可，右大腿见取皮瘢痕。余检查未见异常。
图1
1.3 阅片所见
阅损伤当日右足正斜位X线片（图2）示：右足第2跖骨远段骨折；右足第3跖骨基底部至跖骨远端骨质完全缺如；右足第4跖骨基底部及远段骨折，远段断端错位明显；右足第5近节趾骨骨折，断端错位；右足第2、3跖趾关节半脱位，左足周围软组织肿胀。
图2
阅伤后次年4月27日右足正位DR片（图3）示：右足第2跖骨陈旧性骨折骨性愈合；右足第3跖骨陈旧性骨折，自跖骨基底部至跖骨远端骨质完全缺如；右足第4跖骨远端、第5近节趾骨近端以远骨质缺失。
图3
1.4 鉴定意见
徐某外伤致右足部分缺失，宜参照《人体损伤致残程度分级》第5.9.6 15）条评定为九级残疾。
2 讨论
《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）中关于足骨骨折后的残疾等级评定包括功能障碍及器官缺失（如足缺失平面），其中关于足缺失残疾的评定是根据缺失平面进行评分，予以量化，从而评定残疾等级[1]。临床上足骨截断术从截断面以远完全离断[2]，根据《分级》中评分量化表进行评分，极少引起争议。但对于远端骨质存在、中间骨质缺损的情形，未有明确规定该如何进行评分，本例中被鉴定人徐某右足第3跖骨大部分缺失、远中末节趾骨存在，符合此种情形。对于徐某第3跖骨缺失的情形如何进行评分，有以下两种观点：第一种观点认为，右足第3跖骨部分缺失，但趾骨残留，不符合《分级》标准中自近节趾骨1/2处以远缺失，因此不能评5分；第二种观点认为，虽然趾骨残留，但因失去了跖骨相连致趾骨发挥不了功能[3-4]，可视为趾骨缺失，可评5分。
本例中右足第4跖骨远端、第5近节趾骨近端以远骨质缺失，对照《分级》 C.8.1手、足缺失评分中图C-2足缺失评分示意图进行评分，其中右足第4跖骨远端以远缺失评5分，右足第5近节趾骨近端以远缺失评15分，共计20分。
考虑到徐某右足第4跖骨远端、第5近节趾骨缺失已达20分，故右足第3跖骨缺失是否能评5分就显得尤为重要，直接影响残疾等级。笔者经与多位鉴定人讨论，更认同第二种观点，理由如下：（1）《分级》 C.8.1中提出的足缺失评分示意图量化了足不同平面缺失伤残值，依据各部位功能重要性赋予不同分值，第3趾缺失平面需超过近节趾骨1/2才有分值，故可以考虑跖骨相较于前段趾骨在足功能中发挥更大作用；（2）《<人体损伤致残程度分级>适用指南》中提到第2至5足趾的关节活动仅包括跖趾关节背伸，而本例徐某第3跖骨骨性结构大部分缺失，即使趾骨存在，但因丧失了跖骨骨性结构支撑，导致跖趾关节背伸功能完全丧失[4]。同时《<人体损伤致残程度分级>适用指南》中指出，关于肢体大关节组成骨骨折后骨不连接，该骨折以远（以下）相邻肢体大关节的功能视为丧失75%以上，本例徐某第3跖骨骨性结构大部分缺失，其损伤程度重于骨不连，故可视为跖趾关节功能完全丧失[5-6]。因此，无论从解剖学还是标准相关解释角度，均支持徐某跖趾关节功能完全丧失，结合《分级》中的相关解释，徐某右足第3趾骨并不考虑趾间关节功能，即使远端趾骨残留，可以视为远端也缺失。综上分析，徐某右足第3跖骨大部分缺失、趾骨残留可评5分。
参考文献
《人体损伤致残程度分级》中四肢手足残疾相关问题的探讨
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Discussion on the related problems of limbs， hands and foot disability in Classification of the Degree of Disability Caused by Human Injury
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Grasping and understanding of the general principles of Classification of the Degree of Disabi-lity Caused by Human Injury
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足部残疾标准比较研究
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