法医学杂志

法医学杂志, 2024, 40(4): 359-364 DOI: 10.12116/j.issn.1004-5619.2024.440509

案例分析

20例泌尿外科死亡案例的医疗损害鉴定结果分析

李霁伦,1, 罗超2, 范颖3, 汪家文,4, 张建华,3

1.贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳 550025

2.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550025

3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063

4.贵州医科大学法医学院，贵州 贵阳 550025

Analysis of the Identification Results of Medical Damage in 20 Urological Death Cases

LI Ji-lun,1, LUO Chao2, FAN Ying3, WANG Jia-wen,4, ZHANG Jian-hua,3

1.College of Clinical Medicine, Guizhou Medical University, Guiyang 550025, China

2.Department of Urology, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang 550025, China

3.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine, Key Laboratory of Forensic Science, Ministry of Justice, Shanghai Forensic Service Platform, Academy of Forensic Science, Shanghai 200063, China

4.School of Forensic Medicine, Guizhou Medical University, Guiyang 550025, China

通讯作者: 汪家文，男，博士，教授，博士研究生导师，主要从事法医病理学研究；E-mail：wjwwfs@126.com张建华，男，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医病理学研究；E-mail：zhangjh@ssfjd.cn

编委: 邹冬华

收稿日期: 2024-05-08  

Received: 2024-05-08  

作者简介 About authors

李霁伦（2002—），男，主要从事临床医学研究；E-mail：3084785329@qq.com

摘要

目的 通过对20例泌尿外科死亡案例的医疗损害鉴定结果进行分析，探讨相关医疗损害风险的成因及防范措施。 方法 选取贵州医科大学法医学院司法鉴定中心和司法鉴定科学研究院2010—2023年受理的涉及泌尿外科诊疗死亡的医疗损害鉴定案例共20例进行回顾性分析。 结果 20例案例中，男女性比例为1.5∶1。被鉴定人年龄为37~84岁，平均年龄59.2岁。涉及医疗机构21家，其中三级医疗机构占81.0%。死亡原因统计结果显示，因感染性休克或失血性休克死亡的占60.0%。 结论 泌尿外科死亡案例的医疗损害原因力大小分析与自身疾病、损害后果（死亡）、医疗过错等均密切相关，对相关典型案例的特点进行分析可提高司法鉴定人对类似案件的综合分析能力，理解不同情境下医疗行为的合理性和合规性，进而作出更准确和全面的判断。

关键词： 法医病理学 ; 泌尿外科学 ; 医疗损害 ; 司法鉴定 ; 案例分析

Abstract

Objective To explore the causes of related medical damage risks and preventive measures by analyzing the identification results of medical damage in 20 urological death cases. Methods A retrospective analysis was conducted on 20 death cases of medical damage identification involving urology diagnosis and treatment accepted by the Judicial Appraisal Center, School of Forensic Medicine, Guizhou Medical University, and Academy of Forensic Science from 2010 to 2023. Results Among the 20 cases, the male-to-female ratio was 1.5∶1. The age of the identified persons ranged from 37 to 84 years old, with an average age of 59.2 years. There were 21 medical institutions involved, with 81.0% being tertiary medical institutions. The statistical results of the causes of death showed that 60.0% deaths were due to infectious shock or hemorrhagic shock. Conclusion The causative potency analysis of medical damage in urological death cases is closely related to the patients’ diseases, the death consequences of medical damage, and medical errors. Analyzing characteristics of typical cases can improve the comprehensive analysis ability of forensic examiners in similar cases, help them understand the rationality and compliance of medical behaviors in different situations, in order to make more accurate and comprehensive judgments.

Keywords： forensic pathology ; urology ; medical damage ; forensic identification ; cases analysis

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本文引用格式

李霁伦, 罗超, 范颖, 汪家文, 张建华. 20例泌尿外科死亡案例的医疗损害鉴定结果分析. 法医学杂志[J], 2024, 40(4): 359-364 DOI:10.12116/j.issn.1004-5619.2024.440509

LI Ji-lun, LUO Chao, FAN Ying, WANG Jia-wen, ZHANG Jian-hua. Analysis of the Identification Results of Medical Damage in 20 Urological Death Cases. Journal of Forensic Medicine[J], 2024, 40(4): 359-364 DOI:10.12116/j.issn.1004-5619.2024.440509

泌尿外科是外科学重要的分支学科之一，是针对泌尿系统疾病、损伤等进行的外科治疗，诊疗器官包括肾上腺、肾、输尿管、膀胱、尿道及男性生殖器等[1]。泌尿外科涉及死亡的案例相对较少，但由于直接对人体组织或者器官实施操作，容易造成损伤或感染，易引起不良医学后果或引发医疗纠纷等社会问题[2-3]。本研究通过回顾性分析20例经泌尿外科诊疗后死亡并发生医疗损害鉴定的案例，对各案例的基本信息、死亡原因、医疗过错行为、因果关系和原因力大小等进行分析，以期为涉及泌尿外科死亡案例的法医学鉴定提供科学指导。

1 材料与方法

1.1 案例资料

在2010—2023年贵州医科大学法医学院司法鉴定中心和司法鉴定科学研究院受理的案例中遴选出经泌尿外科诊疗后死亡的医疗损害鉴定案例共20例，其中经尸体解剖案例2例，书证审查相关案例18例。纳入标准：（1）具备详实的司法鉴定委托书；（2）具备完整的病历、检验报告、治疗记录等医学资料；（3）法医病理学诊断分析及鉴定意见齐全。本研究已通过司法鉴定科学研究院伦理委员会的审批。

1.2 方法

使用Microsoft Excel 2016软件对患者的年龄、性别、临床诊断，医疗干预至死亡的时间，死亡原因，涉案医院级别以及医疗过错的原因力大小进行分析。

1.3 死亡原因分类评判标准

根据公共安全行业标准《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T 1968—2021），在疾病、暴力等因素作用于机体导致死亡的过程中，通过分析各因素在作用阶段、参与程度、作用机制等方面的逻辑关系，将死亡原因分为：根本死因、直接死因、辅助死因、联合死因。

1.4 原因力大小评判标准

根据司法行政行业标准《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021），将医疗损害后果的原因力大小从高到低分为6种形式：全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因、无因果关系。

2 结 果

2.1 一般情况

20例死亡案例中，男性12例，女性8例，男女性比例为1.5∶1。被鉴定人年龄为37~84岁，平均年龄59.2岁。术后死亡案例18例，占90.0%；非手术死亡案例2例，占10.0%。根据委托方进行分类，有17例由人民法院委托，卫生健康委员会、医疗纠纷人民调解委员会及仲裁委员会各委托1例。

2.2 涉案医疗机构情况

20例死亡案例共涉及医疗机构21家，其中综合性三甲医院共16家（占76.2%），专科三甲医院（中医） 1家（占4.8%），综合性二甲医院4家（占19.0%）。

2.3 入院主诉和临床诊断

所有案例中，患者入院主诉主要为腰腹部疼痛（共10例，占50.0%），此外出现无痛性肉眼血尿、进行性排尿困难、尿频（或尿急、夜尿增多）、反复发热、大便习惯改变伴便血、间断头晕月余（右侧肾上腺切除术后）、双眼流泪半年伴乏力月余（右肾上腺肿瘤）、血糖升高、肾功能异常和左肾穿刺造瘘术后各1例。入院临床诊断为肾结石、输尿管结石、泌尿系统感染等，其中原发性泌尿外科疾病19例，继发性泌尿外科疾病1例，详见表1。1例继发性泌尿外科疾病患者其临床诊断为直肠溃疡伴中度不典型增生，术后继发吻合口瘘伴直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、尿路感染及双侧肾积水等。

表1   20例泌尿外科死亡案例的主要临床诊断 (N=20)

Tab. 1  The main clinical diagnosis of20 urological death cases

主要临床诊断例数（%）
肾结石10（50.0）
输尿管结石6（30.0）
泌尿系统感染4（20.0）
肾积水8（40.0）
肾囊肿3（15.0）
肾功能不全1（5.0）
肾术后3（15.0）
肾肿瘤2（10.0）
前列腺增生2（10.0）
肾外伤1（5.0）
糖尿病肾病1（5.0）
膀胱癌1（5.0）

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2.4 临床治疗措施

本次回顾性分析的20例泌尿外科死亡案例中，涉及外科手术治疗的有18例，包括微创手术16例、开放性手术2例，微创手术主要有经皮肾碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜下肾实质切开取石术、腹腔镜下肾切除术、经尿道前列腺电切术等，2例开放性手术分别为左肾切除术、回肠代膀胱术。此外，还有输尿管镜检及支架置入、腹膜透析置管术等。另有2例为非手术治疗，1例是右肾积水、右肾动脉瘤、右肾输尿管结石，采用了止咳、促进肠蠕动、抗感染、利尿等对症治疗方式；另1例为肾结石，给予了输液、镇痛、插导尿管等对症治疗方式。

2.5 医疗行为至死亡的时间间隔

18例经泌尿外科手术治疗后死亡的案例中，术中、术后发生出血4例，术后并发感染7例，引起原有心脏疾病发作4例，术后发生输尿管梗阻影响肾功能1例，原有肾疾病加重2例。2例非手术治疗案例中，1例因错失救治时机死亡，1例为行B超检查前在插导尿管向膀胱被动注入生理盐水过程中突发心脏性猝死。

所涉案例从开始医疗干预至宣布临床死亡的最短时间为5 h，最长时间为近10年。其中，24 h内死亡的有1例，大于24 h且小于7 d的有3例，7~15 d的有5例，16~30 d的有4例，1个月至1年的有5例，超过1年的有2例。

2.6 死亡原因分析

本研究所涉20例案例中进行尸体解剖查明死亡原因的有2例，其余18例的死亡原因分析均依赖于临床诊断及病史资料的整理、审查。死亡原因与泌尿系统疾病存在直接关系的13例，间接关系的3例，无相关性的4例。

2.7 医疗过错原因力大小

20例案例中，医方的医疗行为有明显过错，为导致死亡后果发生的主要原因的有7例，为同等原因的有3例；医方存在一定的医疗过错，为次要原因的有6例；医方的医疗过错为轻微原因的有5例（表2）。主要临床诊断、主要死亡原因、主要医疗过错以及医疗过错的原因力大小如表3所示。

表2   20例中21家医疗机构的主要医疗过错及原因力大小 (N=21，例)

Tab. 2  The main medical malpractices and causative potency of 21 medical institutions in 20 cases

主要医疗过错全部原因主要原因同等原因次要原因轻微原因无因果关系
合计073650
手术指征把握不严001000
手术风险评估不足000400
手术操作不当（术中出血、梗阻等）031000
术后出血011000
术后发生感染或出现并发症030210
告知不充分000020
延误治疗000020

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表3   20例泌尿外科死亡案例中患者的死亡原因、医疗过错及原因力大小

Tab. 3  Causes of death， medical malpractices and causative potency in 20 urological death cases

案例性别年龄泌尿系统疾病其他基础性疾病治疗方式结局直接死因主要医疗过错原因力大小
1女57岁尿路感染及双侧肾积水直肠炎伴腺体增生输尿管支架置入术术后并发感染多器官功能衰竭治疗存在过错主要原因
2女37岁左肾结石伴积水肝裂伤手术史、剖宫产手术史左肾切除术肾动脉破裂、出血失血性休克手术指征不明确，手术操作不当主要原因
3男51岁双肾多发结石结节性肝硬化肾镜钬激光碎石术、右肾切除术术后并发大出血失血性休克延误治疗，丧失救治时机主要原因
4女54岁右肾上腺肿瘤无腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术（转开放性手术）下腔静脉损伤致术中和术后大出血失血性休克手术方式选择不当，术中操作存在不当，术后止血存在不当主要原因
5女62岁左输尿管结石、积水伴尿路感染无输尿管镜下钬激光碎石术术后并发感染感染性休克手术时机选择不当，手术方式选择不当，肝素使用不当主要原因
6男41岁右肾、输尿管结石伴肾盂感染肝功能异常输尿管镜检术、支架置入术术后并发感染多器官功能衰竭诊断依据不足，检查措施不当主要原因
7男76岁多囊肾并膀胱癌复发冠状动脉粥样硬化症全膀胱切除、回肠代膀胱术输尿管梗阻急性肾功能衰竭术前检查不足，术中操作不当，术后观察不仔细主要原因
8男59岁前列腺增生症、尿潴留无经尿道前列腺绿激光汽化术肺血栓栓塞合并急性心肌梗死、脑蛛网膜下腔出血多器官功能衰竭（合并失血性休克）手术指征把握不严，术中止血不彻底，术后检查不全面同等原因
9男54岁肾结石伴积水、多囊肾高血压、右侧脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮肾镜取石术冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作心脏性猝死术后出血措施欠及时有效，对患者心脏病变重视不足同等原因
10男57岁左肾结石伴积水无经皮肾镜碎石术术后发生十二指肠溃疡及上消化道出血多器官功能衰竭第一家医院：术前、术中检查不完善，记录过于简单，术中操作错误等；第二家医院：延误治疗

第一家：同等原因；

第二家：轻微原因

11男38岁外伤致右肾动脉瘤破裂大出血、肾挫裂伤出血无对症保守治疗出血加剧失血性休克对患者病情的严重程度认识不足次要原因
12男83岁前列腺增生并多发结石左心室下壁及右心室心肌梗死经尿道前列腺电切术术后心搏骤停心脏性猝死术前对疾病风险估计不足，术后监测不严密次要原因
13男58岁左肾、输尿管结石伴左肾萎缩缺血缺氧性脑病经阴囊辅助经脐单孔左肾切除术昏迷卧床并肺部感染多器官功能衰竭抢救措施准备欠充分次要原因
14男84岁肾结石不详对症治疗，插导尿管充盈膀胱插导尿管刺激膀胱神经丛诱发潜在心脏疾病发作心脏性猝死治疗行为欠妥当，对疾病风险估计不足次要原因
15女70岁糖尿病肾病、双肾结石、右输尿管上段结石、右肾积水2型糖尿病右侧输尿管镜碎石取石术、置管术术后并发泌尿系统感染感染性休克术后并发症认识不足，术前准备不充分次要原因
16男54岁右肾囊肿、左肾实性占位双肺间质纤维化合并感染左肾切除术术后继发脓毒症感染性休克术前评估存在不足次要原因
17女64岁右肾、输尿管上段结石伴肾积水冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺气肿右肾切开取石术冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作心脏性猝死病程记录不详细，对术后并发症认识不足轻微原因
18女77岁慢性肾功能衰竭、肾性贫血高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、脑梗死后遗症腹膜透析置管术慢性肾病多器官功能衰竭及肺部感染对治疗认识不足，延误治疗轻微原因
19女43岁右肾上腺皮质腺瘤高血压右肾上腺切除术术后肾上腺皮质腺瘤复发多器官功能衰竭医嘱过于简单，告知不充分轻微原因
20男68岁左输尿管结石并积水，右肾结石伴慢性肾盂肾炎无经皮肾钬激光碎石术术后并发感染感染性休克沟通告知不足轻微原因

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3 讨 论

医疗损害司法鉴定是一项专业性极强的工作。2021年1月1日《中华人民共和国民法典》实施，为医疗损害司法鉴定实践设立了适用的法律条款。同年11月17日，司法行政行业标准《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）发布实施，为医疗损害责任纠纷司法鉴定活动的开展提供了具体的技术支撑，使医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小评判有据可依，是医疗损害案件得到妥善处理的重要依据。

3.1 医疗损害发生的一般情况

本研究收集了贵州医科大学法医学院司法鉴定中心和司法鉴定科学研究院2010—2023年受理的经泌尿外科诊疗后死亡的医疗损害鉴定案例共20例进行回顾性分析，共涉及医疗机构21家，其中三甲医院共17家（占81.0%，包括1家中医专科三甲医院）。20例中死者大部分为中老年人，生前具有较典型的泌尿系统临床表现，以“腰腹部疼痛”为主诉入院的占50.0%，临床多诊断为肾结石（占50.0%）、输尿管结石（占30.0%）、泌尿系统感染（占25.0%）等，其次还有肾积水、肾囊肿、肾功能不全、肾术后等病症。

3.2 医方的治疗措施及死亡发生时间

本研究中，患者入院后医方采取外科手术治疗的共18例，其中微创手术16例、开放性手术2例，说明微创手术已是泌尿外科手术的首选，技术较为成熟，另有2例为非手术治疗，其中1例为外伤致右肾动脉瘤破裂大出血、肾挫裂伤出血，采取保守治疗；另1例为84岁高龄老年患者，因肾结石、肾绞痛入院，故医方予以输液、镇痛等对症治疗。经手术治疗后，患者因发生术中或术后出血（4例）或并发感染（7例）死亡的共11例，占总案例数的55.0%，引起其他疾病死亡的共7例，占总案例数的35%。

所涉案例从医疗干预开始至宣布临床死亡，时间最短为5 h、最长为近10年。救治时间最短的是上述高龄老年患者，为行B超检查前在插导尿管向膀胱被动注入生理盐水过程中突发心脏性猝死。救治时间最长的患者（案例1）为直肠炎伴腺体增生行直肠切除及乙状结肠、肛管吻合术等术后发生了泌尿外科的并发症，予以长期对症支持治疗后因感染致多器官功能衰竭死亡。说明泌尿外科医疗过错或死亡的发生多与手术存在相关性，且死亡发生的时间与发生术中或术后出血或并发感染以及患者自身的高龄、疾病等因素有关。

3.3 死亡原因与医疗过错分析

根据表3，泌尿外科患者的死亡原因主要是术后并发感染致感染性休克死亡（7例），治疗中出现大出血致失血性休克死亡（5例），并发心脏性猝死（5例），还有3例分别为输尿管梗阻致急性肾功能衰竭（肾后性）、慢性肾病加重、术后肾上腺皮质腺瘤复发。

与其他医学专业学科相同，泌尿外科发生的医疗过错也多在诊断、治疗和护理等方面[4]。影像学检查是发现并评估肾损伤部位和程度的有效手段，对可疑泌尿系统外伤进行超声、CT或增强CT检查是发现损伤的有效手段，然而，临床上往往由于对出血的认识不足，疏忽大意或过于自信而疏于检查、复查，从而造成大出血的后果[5]。实施检查时，除了针对原发疾病（病变）的特定检查，也不能忽视对毗邻组织的探查以及对合并疾病的认识。在大部分医疗损害案件中，检查不仔细、对合并疾病观察不严密，是医疗损害发生的主要风险点[6]。肾功能的损害较为复杂，极有可能由结石、糖尿病、高血压等自身疾病引起，也有可能是医疗损害所致，故在鉴定中需要综合考虑自身因素与医疗因素各自的作用和比例[7]。肾占位性病变有时在诊断中存在难度，当影像学表现不典型或者缺乏特异性时，往往影响对疾病的判断而导致诊治方案出现偏差，故除了进一步综合采用多种影像学手段进行鉴别以外，还可通过经验性抗感染辅助鉴别。此外，经CT或超声引导下穿刺活检，是较为安全可靠的方法。如果检查方法单一，则往往造成医疗损害的发生[8]。

目前经皮肾镜取石术的应用较为普遍，但该治疗手段存在严格的适应证，一般来说，输尿管上段结石首选体外震波碎石，手术适应证把握不当是泌尿外科医疗损害发生的常见风险点之一[9]。经皮肾镜取石术的主要并发症是输尿管损伤，其原因往往与医生操作不熟练或者经验不足有关。输尿管损伤后，后续的对症修复治疗不彻底，往往会进一步继发感染，造成生命危险[10]。另外，术中电刀操作不当也常造成医源性损伤[11]。知情权是患者的重要权利，在充分知情的基础上，患者可以根据治疗的风险和病情发展预期，结合自身的期望值自主选择，同时，医方可通过充分的告知和沟通取得患者和家属的支持与谅解。实践中发现，临床医生常忽略告知义务，甚至对是否告知不以为意，最终因医患双方期望值分歧较大而产生纠纷[12]。

从表2可以看出，在泌尿外科死亡案例中医方涉及的医疗过错主要为手术指征把握不严、手术风险评估不足、手术操作不当、发生术中或术后出血、术后出现感染或并发症等，也有部分存在告知不充分或延误治疗情形。

3.4 医方过错的原因力大小分析

20例经泌尿外科诊疗后死亡的医疗损害鉴定案例中，医方医疗过错为导致死亡后果发生的主要原因的共7例（占35.0%），主要为手术操作不当、术后出血、术后发生感染或出现并发症；同等原因的有3例，主要为手术指征把握不严、术中操作失误及术后出血等；次要原因的共6例，主要过错为对患者相关疾病的风险评估不足以及对相关并发症认识不足等；轻微原因的共5例，主要过错为医患沟通时告知不充分、记录不清晰、延误治疗等。从上述案例可以看出，泌尿外科死亡案例大多疾病诊断明确，但手术指征不明确、手术方式选择不当、术中操作不当、病因分析错误等因素仍是导致泌尿外科患者医治后死亡并引发医疗纠纷的主要原因。

医疗损害责任纠纷的处理重点是对是否存在医疗过错及医疗过错与损害后果之间原因力大小的评判，本研究通过对20例泌尿外科死亡案例进行回顾性分析，包括患者的基本信息、死亡原因、医方的医疗过错、损害后果及原因力大小等，为司法鉴定人和临床医生的实践提供借鉴和参考。

综上，虽然泌尿外科医疗损害鉴定案例相对较少，但泌尿外科医师仍需强化专业技能训练、加大执业风险教育，加强医疗双方沟通、尽到足够的观察义务是防范医疗纠纷发生的关键[13-16]，法医学工作者可通过尸体解剖或者相关资料的调查对医疗纠纷中患者的死亡原因、医方在诊治过程中的医疗行为以及医疗过错的参与程度进行剖析，从而为相关案件的审理或调解提供科学的鉴定证据[17-19]。

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